04-consenso test genetici

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specialità
San Giuseppe Moscati
Laboratorio di Genetica Medica
Direttore dott.ssa Maria Adalgisa Police
Contrada Amoretta – 83100 – AVELLINO
Tel. 0825/203452/3/4 - Telefax 0825/203455
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DI TEST GENETICI
I test genetici comprendono esami su DNA, cromosomi o proteine, finalizzati ad individuare eventuali
alterazioni associate a patologie genetiche o ad una predisposizione alle stesse. I test possono anche essere
utilizzati per valutare la sensibilità o la suscettibilità e le resistenze individuali. I risultati dei test genetici
coinvolgono l’identità biologica non solo della singola persona, ma anche della sua famiglia, pertanto tutti i
risultati ottenuti delle analisi genetiche, sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo
del segreto professionale. Saranno garantiti ai sensi del D.L. N° 196/03 l’anonimato e la riservatezza sulla
provenienza del campione e sui dati genetici acquisiti.
Io sottoscritto/a__________________________________nato/a_______________il __/__/_____
Residente in ___________________________________Prov.__________CAP_______________
Via _______________________________________n°______Tel.__________________________
DICHIARO di aver ricevuto una dettagliata informazione sugli aspetti genetici della malattia di cui soffro o
di cui va fatta prevenzione o che ricorre nella mia famiglia e di aver compreso l’utilità ed i limiti della analisi
genetica propostami; ho avuto inoltre modo di porre tutte le domande che ho ritenute opportune ed ho
ricevuto risposte che considero esaurienti. Pertanto, acconsento al prelievo di materiale biologico per
l’esecuzione dei test genetici di laboratorio richiesti.
DICHIARO inoltre di :
 volere essere informato circa i risultati delle analisi _________________________________Si No
 volere rendere partecipi i miei familiari circa i risultati dell’analisi(restrizioni grado
parentela_______________________________________________________________)
Si No
 volere rendere partecipe dei risultati dell’analisi il mio medico di
famiglia dott.________________________________________________________________ Si No
 autorizzare la conservazione del materiale biologico_________________________________ Si
 autorizzare l’utilizzo del materiale per ulteriori indagini ad esclusivo scopo
diagnostico e/o di ricerca ______________________________________________________Si
 essere informato di eventuali risultati riguardanti la salute derivanti dai suddetti
studi e ricerche______________________________________________________________Si
No
No
No
Data, __________________ FIRMA_________________________________________________
Firma (leggibile) del Sanitario che ha somministrato l’informativa e raccolto il consenso.
FIRMA_________________________________________________
CARIOT.
F. C.
EMOCR.
TROMB.
CELIACH.
MICROD. Y
K - RAS
X – FRAG.
BRCA 1-2
FISH