口 Capriolo 口 Cinghiale 口 Daino 口 Cervo 口 Muflone

ALLA REGIONE MARCHE
SERVIZIO AGRICOLTURA, FORESTAZIONE E PESCA
POSIZIONE DI FUNZIONE
ATTIVITÀ ITTICHE E FAUNISTICO-VENATORIE
via Tiziano, 44
60125 ANCONA
OGGETTO: Richiesta indennizzo danni arrecati dalla fauna selvatica ai sensi della D.G.R. n. 185 del 20.02.2012 e D.G.R. n. 823 del 28.05.2013
riquadro da compilare se trattasi di PRIVATO
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________, nato/a a _______________________________________
prov________
il_________________________,
codice
fiscale
,
residente a _____________________________________________________________________ prov__________ cap____________________
in via________________________________________________________________________________________________________________,
telefono______________________________________, proprietario/a del veicolo targato ________________________________________________
riquadro da compilare se trattasi di DITTA individuale o società
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________ , nato/a a ____________________________________
prov___________ il_________________________, codice fiscale
,
residente a ___________________________________________________________________ prov_____________ cap____________________
in via____________________________________________________________, telefono________________________________________________,
in qualità di rappresentante legale della ditta___________________________________________________________________________________,
con sede legale a __________________________________________________________________________prov______________cap________
via __________________________________________________________________________________________________________________
partita i.v.a
proprietario/a del veicolo targato____________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR del 28/12/2000 n. 445 consapevole che in caso di dichiarazione mendace o non
conforme al vero incorrerà nelle sanzioni previste dall’art. 76 e nella perdita dei benefici ai sensi dell’art. 75 della medesima legge;
-
di aver preso visione dei criteri e delle modalità (approvati con D.G.R. n. 185/2012 e n. 823/2013) che disciplinano gli indennizzi a
favore dei soggetti coinvolti in sinistri stradali con ungulati selvatici e delle modalità di presentazione delle istanze di accesso;
-
di non essere assicurato/a contro tale evento;
-
di accettare tutte le disposizioni previste dalle D.G.R. n. 185/2012 e n. 823/2013 e di rinunciare a qualsiasi ulteriore forma di
rivalsa nei confronti della Regione Marche e di altri Enti pubblici.
CHIEDE
che il sinistro non è avvenuto su strade private o date in concessione o all’interno di Parchi nazionali, regionali o nelle Riserve
naturali (ai sensi della L. 394/1991 e della L.R. 15/1994);
ai sensi delle D.G.R. n. 185/2012 e n. 823/2013, l’indennizzo dei danni subiti al proprio mezzo per la collisione con il seguente ungulato (barrare in
corrispondenza della specie)
 Capriolo
 Cinghiale
 Daino
 Cervo

Muflone
avvenuta il giorno ______________, al Km.__________della strada n. ________________________________________________________________
del Comune di ________________________________________________________________________________________________Prov._______
coordinate GEOSTAZIONARIE ._________________________________________---_______________________________________________________
Nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 9 della DGR n. 185 del 20.02.2012, dichiara di:
 Riparare il mezzo coinvolto (L’indennizzo sarà calcolato in misura non superiore al 50% del danno, inteso come eventuale costo
 NON riparare il mezzo
di riparazione del mezzo, stabilito con la perizia e suffragato da fattura quietanzata o altro documento
fiscale equipollente)
coinvolto (L’indennizzo sarà pari al 20% della stima effettuata dal perito e comunque fino ad un
massimo di € 500,00)
Allega alla presente:
a. fotocopia verbale autorità intervenuta di cui all’art. 5 della DGR n. 185 del 20.02.2012;
b. eventuali fotografie del danno.
La fattura quietanzata di avvenuta riparazione o altro documento fiscale equipollente deve essere presentata entro non oltre 4 mesi dal
ricevimento della notifica di accettazione della domanda (DGR 153/'13) pena la decadenza della richiesta;
L’eventuale indennizzo riconosciuto sarà trasmesso mediante bonifico bancario di cui alle seguenti coordinate bancarie (IBAN) intestate al proprietario
richiedente:
BANCA ______________________________________________________________filiale di_________________________________________________
IBAN:
La domanda di indennizzo deve pervenire alla Regione Marche, pena l’esclusione, entro 45gg. dall’evento, esclusivamente per Raccomandata con ricevuta di
ritorno o all’indirizzo di Posta Elettronica Certificata [email protected]
 Acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate della DGR in oggetto.
Ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.
196 si informa che i dati dichiarati sul presente modello sono strettamente correlati al procedimento amministrativo per cui sono stati prodotti. Gli stessi potranno
essere utilizzati esclusivamente dall’Amm.ne procedente e comunicati a quelle eventualmente coinvolte nel procedimento cui si riferiscono.
Data ___________________
FIRMA
(per esteso e leggibile)
_________________________________________
NOTA BENE:
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità
del dichiarante in corso di validità.
(il presente modulo è scaricabile dal sito Internet: http://caccia.regione.marche.it)