Emergenza Clinica intens

Ar e s s
A
Aggeennzziiaa R
Reeggiioonnaallee ppeerr ii SSeerrvviizzii SSaanniittaarrii
Ente strumentale della Regione Piemonte istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
Tavolo A.Re.S.S. delle Terapie Intensive
Emergenza clinica intraospedaliera
Raccomandazioni e proposte operative
Documento redatto a cura di:
Coordinatore
Referente Assessorato
Referente AReSS
Luigina
Giorgio
Eleonora
Angelo
Barbara
Annachiara
Alessandro
Annachiara
Vincenzo
Nicoletta
CAPRA
CARBONE
COSTANZO
D’ERRICO
FRACCHIA
GUIOTTO
MASTROIANNI
TROMPEO
SEGALA
VIVALDI
Giulio
Ugo
Grace
RADESCHI
STURLESE
RABACCHI
Torino, 21 Gennaio 2008
1
Indice
1. Il contesto regionale: ruolo ed azioni dell’ARESS
pag.
3
2. Problema, dati epidemiologici e presupposti
pag.
4
3. Modelli organizzativi: il Rapid Response System
pag.
5
4. La proposta italiana
pag.
6
5. Analisi della situazione attuale in Piemonte
pag.
7
a. Raccomandazioni sui modelli organizzativi
pag.
11
b. Il progetto formativo
pag.
16
c. Il risultato atteso e gli indicatori
pag.
19
Legenda
pag.
20
Bibliografia
pag.
21
6. Le indicazioni dell’ARESS
2
1.
IL CONTESTO REGIONALE: RUOLO ED AZIONI DELL’ARESS
Il “Piano socio-sanitario regionale 2007-2010” approvato con DCR 137-40212 del 24 Ottobre 2007
prevede l’opportunità di individuare aree prioritarie per le quali è necessario approntare apposite
strategie di azione e specifici programmi di intervento, con particolare riferimento agli interventi
sanitari in rete e fra questi, all’area delle emergenze.
L’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (AReSS) ha istituito un “tavolo regionale” per mettere in
rete le Terapie Intensive del Piemonte con lo scopo di valutare e uniformare i Percorsi DiagnosticoTerapeutici Assistenziali (PDTA) di alcune situazioni o patologie, ritenute prioritarie , secondo
criteri di appropriatezza clinica e organizzativa. Tra queste sono state individuate l’Emergenza
Clinica Intraospedaliera e l’arresto cardiaco, con la consapevolezza che solo affrontando,
riorganizzando, migliorando i percorsi integrati di cura (PIC) è possibile garantire la sicurezza dei
pazienti ricoverati, la qualità dell’assistenza negli ospedali e la prevenzione degli eventi avversi.
Il Gruppo di lavoro appositamente costituito ha preliminarmente cercato di acquisire i Piani di
Risposta alle Emergenze Cliniche Intraospedaliere attraverso le Direzioni Sanitarie ed ha
successivamente elaborato modelli, strategie di miglioramento e percorsi formativi da destinare al
personale sanitario di alcune Aziende Sanitarie “pilota”.
L’ AReSS preso atto che l’analisi dei piani di risposta ottenuti documenta, pur con qualche
eccezione, una diffusa debolezza strutturale e funzionale dell’emergenza intraospedaliera,
propone un Piano Strategico regionale.
Il Piano Strategico dovrebbe basarsi su:
1. standard minimi regionali, con modelli organizzativi da attuare in steps successivi, in accordo
con quanto contenuto nelle Raccomandazioni SIAARTI-IRC per le emergenze intraospedaliere
di Ottobre 2007;
2. realizzazione di un progetto formativo globale (Rif. DGR n. 22-7777 del 17 Dicembre 2007 ),
destinato in una prima fase al personale sanitario dei reparti di degenza ordinaria. Potrà
essere opportuno prevedere, in un momento successivo, una formazione avanzata dedicata al
personale medico ed infermieristico che deve garantire la risposta;
3. programmazione di una modalità di miglioramento della qualità, basato su una raccolta dati
degli arresti cardiaci intraospedalieri; essa è ritenuta indispensabile per misurare i dati
epidemiologici regionali e compararli con quelli nazionali ed internazionali;
4. istituzione di un osservatorio regionale costituito da un gruppo di coordinamento permanente
per l’emergenza intraospedaliera, allo scopo di garantire continuità di valutazioni e
monitoraggio delle azioni progettuali e formative ed interventi di supporto tecnico-scientifico
alle Aziende Sanitarie;
5. istituzione di referenti per l’emergenza intraospedaliera in ogni Azienda Sanitaria Regionale
REGIONE PIEMONTE - ASSESSORATO SANITA’
AReSS
Osservatorio regionale / Gruppo di Coordinamento
ASL ..
ASO ..
Referente Aziendale
Referente Aziendale
Referente di Ospedale
Referente di Ospedale
Referente di Ospedale
Presidio ..
Presidio ..
Presidio ..
Referente di Ospedale
Presidio ..
3
2.
PROBLEMA, DATI EPIDEMIOLOGICI E PRESUPPOSTI
“I pazienti che si ricoverano in ospedale credono di trovarsi in un luogo sicuro
dove loro ed i loro famigliari ritengono che riceveranno le migliori cure possibili;
essi sono sicuri che se le loro condizioni dovessero peggiorare si trovano già nel
posto migliore per un pronto ed efficace trattamento.
Adesso vi sono evidenze del contrario. Pazienti che si ammalano, o che
peggiorano, acutamente potrebbero ricevere cure subottimali.
Ciò può accadere o perché il deterioramento non viene riconosciuto o perché,
nonostante il peggioramento clinico, segni e sintomi vengono sottovalutati, o
perché non vengono messe in atto azioni in tempi sufficientemente rapidi.
La comunicazione e la documentazione sono spesso carenti; può mancare
l’esperienza e i provvedimenti degli esperti in critical care, incluso il trasferimento in
1
terapia intensiva, possono essere ritardati.” ( )
(Mary Armitage, Guideline Development Group Chair - National Institute for
Health and Clinical Excellence)
L’Ospedale, struttura deputata per definizione alla diagnosi e cura dei pazienti acuti ricoverati, può
paradossalmente fallire nella gestione complessiva degli eventi critici improvvisi che vanno dal
deterioramento, più o meno rapido, delle condizioni generali sino all’arresto cardiaco.
Il risultato è costituito spesso da un intervento tardivo, sia esso una rianimazione sul posto, sia
esso un ricovero in Rianimazione.
All’interno degli ospedali la mortalità per arresto cardiaco improvviso, pur non essendo disponibili
dati epidemiologici estesi ed univoci, permane elevata. L’incidenza, sulla base dei dati di
letteratura internazionali, è compresa tra 1-5 ‰ ricoveri/anno o di 0,175 posto letto/anno
(Hodgetts, Resuscitation 2002 - Peberdy, Resuscitation 2003)
Molti dati di letteratura evidenziano che la prognosi degli arresti cardiaci intraospedalieri,
nonostante tutti gli sforzi organizzativi, volti ad implementare il modello ottimale di risposta, ivi
compresa la strategia di defibrillazione precoce mediante defibrillatori semiautomatici affidati a
personale non medico, permane troppo spesso sfavorevole; la sopravvivenza alla dimissione
dall’ospedale si è attestata infatti da diversi anni, in tutto il mondo, intorno al 14 – 18%.(2-3)
Una sopravvivenza così bassa può essere in parte giustificata dalle caratteristiche della
popolazione ospedalizzata, che ovviamente sono diverse dalla popolazione generalmente
considerata: le condizioni cliniche sono mediamente più gravi e spesso risultano concomitanti più
patologie ed affezioni non cardiache (sepsi, insufficienza d’organo preesistente, neoplasie,
riacutizzazioni di patologie croniche od evolutive, ecc.).
La comorbilità quindi è uno dei fattori che condizionano negativamente la sopravvivenza all’arresto
cardiaco intraospedaliero. Esso però, pur rappresentando la fase finale di più eventi morbosi, non
deve per questo essere considerato inevitabile: l’arresto cardiaco intraospedaliero che si verifica in
pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria, nella maggioranza dei casi non è una morte
cardiaca improvvisa. Esso è preceduto nel 75 – 80% dei casi da alterazione dei parametri
fisiologici ed è quindi potenzialmente evitabile; inoltre i segnali di deterioramento clinico che
evolvono rapidamente verso l’arresto cardiaco sono presenti da almeno otto ore prima dell’arresto
cardiaco e pertanto è indispensabile poterli riconoscere tempestivamente (4-6).
Per questo motivo la letteratura internazionale disponibile sull’argomento e le più recenti linee
guida mondiali di rianimazione cardiopolmonare (7), sono orientate alla prevenzione dell’arresto
cardiaco attraverso il riconoscimento precoce dei segni e sintomi che precedono la situazione
estrema e la pianificazione del trattamento appropriato.
4
3.
MODELLI ORGANIZZATIVI: IL RAPID RESPONSE SYSTEM
Una recente Consensus Conference internazionale (8), alla quale hanno partecipato esperti di tutto
il mondo e pubblicata su Critical Care Medicine in ottobre 2006, ha rivisitato i modelli organizzativi
più diffusi sviluppati in diversi paesi ed in diverse realtà locali (Australia, Nord America ed Europa).
Sono state esaminate le varie modalità di risposta alle emergenze intraospedaliere aventi tutte
l’obiettivo di prevenire l’arresto cardiaco mediante il pronto riconoscimento del deterioramento
clinico che caratterizza il paziente critico ed il rapido allertamento di équipe di esperti che
forniscono la risposta.
Il documento di consenso internazionale riassume le definizioni, sistematizza e propone il modello
definito “Rapid Response System” (R.R.S.) quale approccio razionale alle emergenze
intraospedaliere; tale sistema di risposta rapida all’emergenza deriva dalla articolazione ed
implementazione di quattro ambiti:
1. Braccio afferente: è costituito dal personale sanitario del reparto di degenza nel quale è
ricoverato il paziente. L’accento è posto sulla necessità di saper intercettare precocemente il
paziente critico ed attivare rapidamente la risposta sulla base di criteri di allarme specifici e
codificati in ogni ospedale (track and trigger)
2. Braccio efferente: costituito dalla risposta rapida all’evento da parte di un team di risposta,
composto da un medico ed un infermiere in possesso di competenze avanzate di rianimazione
cardiopolmonare e di gestione di pazienti critici (M.E.T.- Medical Emergency Team), dotati di
adeguati supporti tecnologici, addestrati nella gestione delle risorse impiegate (umane,
tecnologiche) e ad interagire con il paziente, i parenti, i curanti (medici ed infermieri). In alcuni
paesi la risposta graduale comprende l’intervento iniziale di un infermiere di rianimazione (RRT
– Rapid Response Team) e quella successiva, se necessaria, del medico. In altri paesi ancora
i modelli di risposta comprendono anche, ad integrazione, il CCO (Critical Care Outreach),
sistema che prevede il controllo programmato, ad intervalli prestabiliti, dei pazienti trasferiti
dalla Rianimazione in reparti di degenza.
3. Miglioramento continuo della qualità: revisione critica dell’evento, raccolta dati e periodica
analisi per predisporre interventi migliorativi.
4. Governo clinico ed organizzativo: è costituito da un gruppo di operatori (commissione,
comitato) che si occupa della progettazione e della supervisione di tutte le funzioni del sistema,
ivi comprese la formazione del personale ed il mantenimento delle competenze acquisite, la
valutazione periodica dell’efficacia del sistema e la gestione delle risorse.
Il National Institute for Health and Clinical Excellence inglese ha pubblicato in luglio 2007 le linee
guida per il riconoscimento e la risposta ai problemi acuti dei pazienti ricoverati in ospedale (1); il
documento enfatizza la necessità di
1. osservare e registrare le condizioni cliniche dei pazienti, disporre di un piano scritto che precisi
quali parametri fisiologici devono essere misurati e registrati e quanto frequentemente.
2. identificare i pazienti le cui condizioni cliniche si stanno deteriorando o, che sono a rischio di
deterioramento, mediante la definizione di un sistema “track and trigger”
3. definire una strategia di risposta graduale ai bisogni dei pazienti sulla base di tre livelli di
rischio: basso, medio, alto.
5
4. LA PROPOSTA ITALIANA
La SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) ed IRC
(Italian Resuscitation Council), quest’ultima a composizione multidisciplinare e multiprofessionale,
hanno di recente pubblicato le “Raccomandazioni per l’organizzazione della risposta alle
emergenze Intraospedaliere” (Minerva Anestesiologica - Ottobre 2007) (9). Esse traggono origine
dalla valutazione della letteratura disponibile e dalla valutazione delle realtà organizzative degli
ospedali italiani.
La loro finalità:
“ … delineare un programma di graduale miglioramento dei sistemi di risposta all’emergenza
Intraospedaliera definendo:
1. criteri guida per gli Ospedali per l’ottimizzazione della risposta all’arresto cardiaco;
2. un primo livello di adeguamento, indispensabile per tutti gli Ospedali (ove non già presente);
3. una prospettiva di ulteriore miglioramento, perseguibile attraverso la prevenzione dell’arresto
cardiaco, ottenibile tramite il trattamento delle situazioni critiche precocemente individuate e
valutate al di fuori delle Rianimazioni/Terapie Intensive;
4. la promozione di strategie che mirino a evitare l’accanimento terapeutico.”
Le Raccomandazioni delineano un percorso di riorganizzazione della risposta all’emergenza
intraospedaliera in steps successivi, in relazione alla situazione di partenza di ogni Ospedale.
Viene suggerita una gradualità di interventi che si sviluppi attraverso due fasi:
1°) la prima, fortemente raccomandata per tutti gli Ospedali, riguarda la risposta all’arresto
cardiaco intraospedaliero con miglioramento dei tempi di attivazione del sistema, di erogazione
delle manovre Basic Life Support and Defibrillation (BLSD) da parte del personale di reparto e i
tempi di risposta delle squadre avanzate nonché l’analisi e l’implementazione del processo di
risposta anche mediante la revisione critica e l’utilizzo sistematico dello stile Utstein per la raccolta
dei casi di arresto intraospedalieri (livello A)
2°) la seconda, raccomandata, riguarda la prevenzione dell’arresto cardiaco attraverso la
risposta a tutte le altre situazioni critiche con parametri vitali conservati (Livello B) attivando modelli
di Rapid Response System (MET e/o Outreach) accompagnandoli a programmi formativi e di
verifica e implementazione dei risultati raggiunti utilizzando metodi uniformi di raccolta dati (livello
B).
Le Raccomandazioni definiscono infine nei dettagli, il percorso di entrambe le fasi articolando
lo schema per l’elaborazione dei Piani di risposta alle emergenze indicando:
le modalità di raccolta dati sugli arresti cardiaci
l’articolazione dei programmi di formazione
le modalità di gestione degli aspetti etici
le modalità di implementazione dell’organizzazione: dalla risposta all’arresto cardiaco alla sua
prevenzione con l’attivazione di un RRS
6
5. ANALISI DELLA SITUAZIONE ATTUALE IN PIEMONTE
La valutazione della situazione sullo stato attuale dei sistemi di emergenza intra-ospedaliera in
Piemonte è stata condotta utilizzando principalmente due strumenti informativi. Il primo di questi è
costituito da un’indagine condotta all’inizio del 2007, nell’ambito di un progetto ministeriale di
ricerca finalizzata cui la Regione Piemonte ha partecipato, denominato “Il percorso assistenziale
integrato nei pazienti con grave cerebrolesione acquisita (GCA)”. In questa indagine era stato
sottoposto alle Direzioni dei Presidi Ospedalieri piemontesi un questionario sull’organizzazione
della risposta alle emergenze all’interno degli ospedali, ad esclusione delle aree critiche (Pronto
Soccorso, Rianimazione, UTIC). Il questionario indagava alcuni dei principali punti critici suscettibili
di influenzare, secondo la letteratura tematica, l’efficacia dei sistemi di risposta all’emergenza; tra
gli elementi critici evidenziati dalla ricerca sono emersi i criteri di monitoraggio dei pazienti
ricoverati, la composizione del team di risposta all’emergenza, la formazione dei medici in questo
team e del personale di reparto che attiva la richiesta; inoltre si domandava se venisse effettuata
una raccolta dei dati sulle risposte all’emergenza. Trentotto ospedali avevano risposto all’indagine
(84% del totale).
Dall’analisi delle risposte al questionario si notava che nella quasi totalità degli ospedali (83%) lo
specialista deputato alla risposta è l’anestesista rianimatore e che nella maggior parte degli
ospedali l’attivazione dell’emergenza non era stabilita secondo specifici criteri scritti di
monitoraggio delle alterazioni vitali dei pazienti, mentre solo nel 60% era prevista almeno secondo
criteri stabiliti verbalmente (Tabella 1). Anche la proporzione di Ospedali che disponevano di un
sufficiente team di risposta, che dovrebbe essere composto almeno da un medico con adeguata
formazione preposto a questo compito e da un infermiere, non raggiungeva il 50%. Al contrario, la
formazione del personale sulle tecniche di gestione (BLS, BLSD) e di risposta all’emergenza (ALS
o specifica formazione) appariva piuttosto diffusa, anche se sarebbe necessario estenderla
ulteriormente, al fine di garantire che tutto il personale sanitario sia formato nell’utilizzo del
defibrillatore e che tutti i medici dei team di risposta abbiano ricevuto una formazione adeguata.
Meno di un terzo degli Ospedali effettuava una raccolta dei dati sulle risposte alle emergenze
intraospedaliere, mentre meno del 10% raccoglieva dati sulle risposte erogate in caso di arresto
cardiaco.
Tabella 1 -
Risposte al questionario sul sistema emergenze ospedaliere in Piemonte
(progetto GCA: 38 ospedali inclusi)
Variabile
Caratteristiche di condotta nella risposta
n. corrette
% corrette
attivazione sistema di
emergenza
attivazione sistema di
emergenza
formazione personale braccio
afferente (reparti di degenza)
formazione personale braccio
afferente (reparti di degenza)
formazione personale braccio
efferente (team di risposta)
composizione team di risposta
raccolta dati su arresto cardiaco
raccolta dati su altre emergenze
basato su monitoraggio delle alterazioni
vitali secondo criteri scritti
basato su monitoraggio delle alterazioni
vitali secondo criteri verbali
almeno BLS
14
37
23
61
36
95
almeno BLSD
30
79
almeno ALS
33
87
almeno 1 medico e 1 infermiere
secondo Utstein o protocolli interni
sistematica in registro o scheda
18
3
11
47
8
29
Il secondo strumento utilizzato per la valutazione è costituito dall’analisi dei piani di emergenza
intraospedaliera degli Ospedali piemontesi. Secondo quanto stabilito dal Gruppo di lavoro nella
riunione del 23 Maggio 2007, l’AReSS ha richiesto in data 29 Giugno a tutte le Direzioni Sanitarie
degli Ospedali presenti in Piemonte il piano di risposta alle emergenze cliniche. L’intenzione del
7
Gruppo di lavoro è stata quella di esaminare i suddetti piani, utilizzando una griglia di valutazione
basata sulle raccomandazioni presenti in letteratura, sui sistemi di risposta all’emergenza. La
griglia è stata quindi redatta arricchendo gli items del questionario GCA con altre caratteristiche,
desunte dalle linee guida esistenti sull’argomento, e validata con piccole modifiche (Tabella 2).
Nella realizzazione della griglia, ad ogni risposta, è stato attribuito un punteggio, che è stato poi
sommato per ottenere un punteggio sull’adeguatezza delle caratteristiche dei sistemi di risposta
degli Ospedali. La richiesta dei piani di emergenza alla data del 14 Settembre era stata soddisfatta
solo da 13 ospedali. E’ difficile interpretare questo alto tasso di non risposta, ma è probabile che
una proporzione consistente di Ospedali non abbia evaso la richiesta perchè non disponeva di un
piano scritto di risposta all’emergenza. Nonostante lo scarso numero di piani disponibili, si è
comunque provveduto alla loro valutazione per mezzo della griglia e ad effettuare un’analisi dei
dati così ottenuti.
Dalla lettura del piano dell’Amedeo di Savoia si apprendeva che questo ospedale non e’ provvisto
di un sistema interno di risposta all’emergenza, ma che per questo dipende dal vicino Maria
Vittoria. Per i restanti, tranne il S. Luigi di Orbassano, che raggiungeva quasi il massimo punteggio
complessivo possibile, i punteggi degli altri Ospedali erano compresi tra il 30 e il 60% del
punteggio massimo (Tabella 3); anche senza considerare le informazioni sulla formazione del
personale, quasi sempre assenti dai piani di emergenza, il punteggio era prevalentemente
compreso tra la metà e i due terzi del punteggio massimo. Dall’analisi degli specifici items
contenuti nella griglia, le maggiori criticità parrebbero riguardare da un lato le modalità e i criteri
sulla cui base vengono attivate le richieste di emergenza, dall’altro la dotazione di apparecchiature
del team che fornisce la risposta e del personale di reparto che gestisce l’emergenza. Inoltre,
anche quest’indagine mostra che la raccolta dei dati sulle emergenze erogate è effettuata molto
raramente e che vi è scarso governo del sistema, in termini di comitati deputati o di riunioni
finalizzate a discutere e risolvere eventuali problemi sul tema.
Tabella 3 –
Punteggi complessivi dei piani di risposta all’emergenza
Ospedale
Osp. Amedeo di Savoia
Osp. di Arona, ASL 13
Osp. di Borgomanero, ASL 13
Osp. di Carmagnola, ASL 8
Osp. CTO, CRF, Maria Adelaide
Osp. di Cuorgnè, ASL 9
Osp. Gradenigo, ASL 4
Osp. di Ivrea, ASL 9
Osp. Maria Vittoria, ASL 3
Osp. di Moncalieri, ASL 8
Osp. S.Giovanni Battista di Torino
Osp. S. Biagio di Alessandria
Osp. S. Luigi di Orbassano
1
2
Punteggio a1
0
24
27
30
38
20
22
21
35
30
22
31
57
Punteggio b2
0
24
27
30
30
20
22
21
31
30
22
26
45
considera tutti i punteggi degli items della griglia di valutazione
non considera i punteggi di 3 items relativi alla formazione del personale
8
Tabella 2 - Griglia di valutazione per Piani di Risposta alle Emergenze Intraospedaliere
Parametri considerati
risposta A
risposta B
1
Piano di risposta scritto
ufficiale (da Direz
Sanit, protocollato)
2
Strutture istituzionalmente
preposte
Una sola, h24
una sola h12
3
Aree coperte
tutte, sanitarie e non
solo sanitarie
4
Modalità allarme
numero dedicato
numero dedicato
5
Criteri allarme codificati
codificati MET
codificati AC
non codificati
6
Risposta di base del reparto
BLSD / ILS
BLSD
BLS
7
Presidi disponibili in reparto
carrello emergenza carrello
carrello
+ DAE
emergenza + DAE emergenza
8
Check list garantita da
periodico controllo
si, senza
si, con descrizione
descriz. modalità
modalità di controllo
di contr.
9
Competenze di chi chiama
(% formati BLSD su totale)
100%
10
Riaddestramento periodico
<= 2 anni
11
Team di risposta
medico istituzionale medico istituzion. solo medico
+ infermiere
+ infermiere
istituzionale
12
Presidi ed apparecchiature
di chi risponde
zaini emergenza +
defibrillatore
zaini emergenza +
defibrillatore
13
Modalità di controllo e
verifica del processo
raccolta dati
ACC + MET
raccolta dati
ACC
14
Competenze di chi risponde (%
formati ALS su totale)
15
Struttura di governo del sistema
100%
Comitato ufficiale
per l'emergenza
ufficiale, non
protocollato
risposta C
Score per risposte ai singoli parametri
risposta D
A
B
C
D
documento di
reparto
documento di
reparto
1
4
3
2
2
due, per giorni o
fasce orarie
due, per criteri o
competenze
2
4
2
0
-1
4
4
3
3
3
5
4
4
2
2
non codificati
6
4
3
1
1
attesa
7
4
4
2
0
8
4
4
2
1
solo sanitarie
numero non
dedicato
solo sanitarie
numero non
dedicato
armadio/borsa
farmaci
no
no
9
4
3
1
1
< 100%
< 50%
< 25%
10
4
3
2
1
> 2 anni
non definito
nessuno
11
4
3
2
1
12
4
4
3
1
13
4
4
3
0
14
4
3
1
0
15
4
3
2
1
16
4
3
1
0
< 100%
riunioni sui dati
raccolti
medico di guardia
solo zaini
registro
interventi
< 50%
riunioni
occasionali
< 25%
9
L’esperienza del S. Luigi Gonzaga di Orbassano: un modello di applicazione del RRS
La risposta alle emergenze intraospedaliere all’interno dell’Ospedale S. Luigi è passata in sei anni
(2001-2006) dal semplice intervento del rianimatore per l’arresto cardiaco ad un modello
organizzativo avanzato che, anticipando i contenuti della Consensus Conference di Pittsburgh, ha
realizzato ed implementato una catena della sopravvivenza intraospedaliera come descritta dalle
più recenti linee guida mondiali pubblicate su Circulation e Resuscitation (J. Nolan, Resuscitation
2006, 71, 270-271).
Il primo anello del S. Luigi prevede l’allarme su telefono dedicato con numero unico per tutto
l’Ospedale non solo per l’arresto cardiaco ma anche per qualunque emergenza clinica che si
verifichi nei reparti di degenza o nelle aree non sanitarie all’interno dell’Ospedale, sulla base di
criteri scritti, appositamente definiti; il personale medico ed infermieristico riceve una formazione
specifica che addestra, attraverso scenari simulati, a saper valutare con un metodo rapido ed
efficace il paziente critico, a riconoscere gli eventuali criteri di allarme e a prepararsi a lavorare con
il MET, se allertato. Tale formazione, strutturata in un corso progettato e realizzato dalla
Rianimazione del S. Luigi - il “Corso METal ”- rappresenta la prima iniziativa del genere in Italia,
già approvata da IRC ed in progressiva estensione sul territorio regionale e nazionale.
Il secondo ed il terzo anello possono contare sulla capacità di tutto il personale medico ed
infermieristico ad iniziare manovre di base disponendo in ogni reparto di carrelli di emergenza
uniformi con contenuti standardizzati e di defibrillatori semiautomatici utilizzabili anche da
personale infermieristico, a tale scopo addestrato ed autorizzato attraverso una formazione
certificata (Corsi BLSD IRC) rivolta a tutti i dipendenti e periodicamente aggiornata.
Il quarto anello, il MET (Medical Emergency Team) è costituito, dal 2004, da un medico
anestesista rianimatore e da un infermiere della Rianimazione, tutti formati in ALS (Advanced Life
Support); il MET con tempi di intervento molto rapidi arriva al letto del paziente per trattarlo insieme
al personale di reparto (medico e/o infermiere).
La raccolta dati avviata sin dal 1 luglio 2004, secondo lo standard internazionale definito “Utstein
Style” (Resuscitation 63, 2004, 233-249), ha confermato una sopravvivenza degli arresti cardiaci, alla
dimissione dell’ospedale, sovrapponibile ai dati di letteratura internazione (13,8%), ha dimostrato
una diminuzione della incidenza degli arresti cardiaci già dal secondo anno di attività del MET
lasciando supporre che tale modello organizzativo, anticipando l’allarme e quindi l’intervento
avanzato, sia realmente in grado di prevenire in taluni casi l’arresto cardiaco e di ridurre i ricoveri
inappropriati in Terapia Intensiva.
Are s s
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari- Via Santa Chiara,50 –TORINO
[email protected] Tel.011/46432 – P.I.07619630010
6.
LE INDICAZIONI dell’AReSS
A.
Raccomandazioni sui modelli organizzativi
Le Raccomandazioni sui modelli organizzativi per la gestione delle Emergenze Cliniche
Intraospedaliere si ispirano alla integrazione multidisciplinare e multiprofessionale.
Esse suggeriscono di affrontare il disegno complessivo di riorganizzazione in steps successivi,
anche in considerazione della situazione di partenza di ciascun Ospedale, accompagnando tale
processo con idonei progetti formativi basati sulle competenze da acquisire e da mantenere nel
tempo.
Nella stesura delle Raccomandazioni sono stati considerati:
1.
Il quadro normativo e giuridico di riferimento, ed in particolare
▪
La formazione specialistica dell’Anestesista Rianimatore secondo le norme europee
con il D.M. 3 luglio 1996 ed il riassetto delle scuole di Specialità di area sanitaria G.U.
n° 258 del 5.11.2005 che riconoscono questo special ista come il più adatto alla
gestione delle emergenze e delle condizioni di criticità;
▪
I bisogni di formazione continua in medicina, secondo il D.L. 30 dicembre 1992 n° 502
art. 16 ter che comprendono, per tutto il personale sanitario, il tema delle emergenze;
▪
I criteri sull’utilizzo del defibrillatore semiautomatico (DAE), L. 120 3/4/2001,
documento della Conferenza Stato-Regioni del 27/2/2003 e L 69 del 15/3/2004, che
consentono a tutti gli operatori sanitari l’utilizzo del DAE;
▪
Le raccomandazioni della Commissione di Bioetica SIAARTI che riguardano le cure di
fine vita, i criteri di ammissione in T.I. e le cure palliative;
▪
Le responsabilità del medico e dell’infermiere di fronte all’emergenza, secondo quanto
previsto dai rispettivi codici deontologici.
2.
Le linee guida cliniche ed organizzative di letteratura internazionale
▪
▪
Linee guida ILCOR novembre 2005
▪
▪
Consensus Conference sul RRS
3.
Le Linee Guida Europee di rianimazione cardiopolmonare sul tema del DNAR (do not
attempt resuscitation)
Linee guida NHS: NICE 50
Le raccomandazioni scientifiche italiane di riferimento attualmente disponibili
▪
Raccomandazioni SIAARTI-IRC
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Sulla scorta della documentazione esaminata e delle esperienze disponibili, si individua uno
standard minimo previsto per tutti gli Ospedali rappresentato dalla disponibilità di un Piano di
risposta alle emergenze cliniche scritto, periodicamente verificato ed aggiornato. Esso dovrà
essere progettato o implementato, se già esistente, attraverso un processo di consenso
interdisciplinare e interprofessionale.
A tale scopo si raccomanda l’istituzione, presso ciascuna Azienda, di una
Commissione Interna per l’Emergenza e Logistica in Ospedale composta da:
▪
almeno un Anestesista Rianimatore riconosciuto quale specialista di riferimento o da
uno specialista della struttura istituzionalmente deputata alla risposta, con il ruolo di
referente Aziendale,
▪
▪
▪
almeno un medico per ciascun Dipartimento,
infermieri dei reparti medici e chirurgici,
un infermiere, preferibilmente di Rianimazione, con il ruolo di “Resuscitation Training
Officer”; quest’ultimo, individuato sulla base di un adeguato percorso professionale e
formativo, dovrà curare la supervisione dell’addestramento alle tecniche di RCP, il
controllo delle procedure, delle check-list o il rilievo dei dati dai defibrillatori automatici
esterni (DAE) e la supervisione della raccolta dei dati secondo Utstein Style. Si ritiene
che per tale ruolo debba essere previsto un operatore a tempo pieno / 300 letti per
acuti.
La progettazione del piano di risposta deve considerare alcuni presupposti, quali:
▪
▪
struttura dell’Ospedale (monoblocco, padiglioni separati, padiglioni collegati);
▪
▪
competenze degli operatori coinvolti;
▪
livelli di intensità di cura disponibili (aree intensive, unità intermedie, degenze
ordinarie).
tempi di percorrenza in relazione ai tempi di risposta consigliati (entro 3 min
dall’allarme per arresto cardiaco);
possibilità di attuazione di programmi di defibrillazione precoce nelle aree sanitarie e
non
Il Piano di risposta deve considerare :
1.
la risposta all’arresto cardiaco;
Essa deve prevedere presenti ed efficaci tutti gli anelli della catena della sopravvivenza ed in
particolare:
1) riconoscimento dell’arresto cardiaco e respiratorio;
2) allarme tempestivo al sistema di risposta;
3) effettuazione delle manovre di base da parte del personale presente in reparto;
4) defibrillazione precoce, se indicata, mediante utilizzo di defibrillatori semiautomatici da
parte del personale presente, formato ed autorizzato;
5) rianimazione avanzata a cura del team di risposta.
Le linee guida cliniche ed organizzative internazionali stabiliscono che lo standard di cura
(rianimazione cardiopolmonare di base e defibrillazione precoce) deve poter essere erogato al
paziente in arresto cardiaco entro tre minuti dal collasso.
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Il Piano di risposta deve perciò considerare la descrizione di tutti gli operatori coinvolti e delle
loro modalità di intervento, distinguendo:
a) le afferenze costituite dall’attivazione da parte delle aree di degenza e non;
b) le efferenze costituite dalla risposta avanzata del sistema di emergenza interno.
In ogni Ospedale sono da considerare preventivamente le aree di degenza in cui il personale
sanitario, sempre presente, deve farsi carico della prima risposta e dell’attivazione del sistema
di emergenza interno, quindi le aree sanitarie diverse dalle degenze (ambulatori, servizi
diagnostici, laboratori analisi, etc…) ed infine le aree non sanitarie (aree amministrative, aree
esterne ma comprese tra le mura dell’Ospedale, mense, aule, uffici, chiesa e, per gli ospedali a
padiglioni, le aree di collegamento quali viali e corridoi interni) per le quali dovrebbe essere
specificato con chiarezza chi dà l’allarme e chi deve intervenire.
Ovviamente chi dà l’allarme (braccio afferente) deve garantire, altresì, l’avvio del BLSD, ove
appropriato.
In particolare il piano dovrà, quindi, indicare:
a) Attivazione aree di degenza ordinaria
▪
chi chiama: il personale sanitario è sempre presente e deve farsi carico dell’attivazione del
sistema di emergenza interno. Devono essere definiti i livelli di competenza clinica necessari
per le varie fasi del soccorso: capacità di riconoscere un arresto cardiaco, capacità di
allertare il team di emergenza su criteri oggettivi, capacità di supporto di base delle funzioni
vitali (BLSD);
▪
▪
quando chiama: al riscontro dei criteri di allarme (segni di arresto cardiaco, e/o respiratorio);
▪
▪
come chiama: modalità di attivazione del team di emergenza (numero dedicato, telefono
fisso, cellulare ecc.);
chi presta il primo soccorso: il personale sanitario presente;
con quali attrezzature: definire la dotazioni dei reparti, (carrelli di emergenza con dotazione
uniforme, aspiratori, defibrillatori manuali, DAE, ) con check-list di controllo.
b) Attivazione aree di non degenza: devono essere definite le modalità di intervento nelle
aree diverse dalle degenze e in particolare:
▪
chi chiama: deve essere previsto che l’allarme possa essere dato anche da personale non
sanitario (portinai, impiegati, visitatori ecc.) messo in condizione di fornire BLS/BLSD, in
attesa del team avanzato e, pertanto, il numero per l’emergenza interna deve essere diffuso
a tutti i dipendenti e chiaramente indicato nelle varie aree dell’Ospedale;
▪
come chiama: stabilire le modalità di attivazione: numero interno dedicato e accessibile
direttamente anche con un telefono cellulare oppure centralino o altro interno deputato a
trasmettere l’allarme.
c) Risposta del sistema
▪
chi risponde (composizione del team di risposta): è fortemente raccomandato che il team
avanzato sia costituito dall’Anestesista Rianimatore e da un infermiere di Rianimazione.
Devono essere definiti:
▪
livelli di competenza clinica necessari per la gestione avanzata delle funzioni vitali;
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▪
tempi di risposta: è fortemente raccomandato il rispetto dei 3 minuti di risposta consigliati
dalle linee guida internazionali;
▪
attrezzature: definizione delle dotazioni di emergenza per le équipe di risposta.
RACCOLTA DATI
Devono essere stabilite le modalità di controllo, di verifica e di miglioramento continuo: i dati
raccolti sugli arresti cardiaci (Utstein Style) devono essere elaborati e periodicamente analizzati
dalla Commissione Interna, discussi con gli operatori e la Direzione Generale per elaborare
eventuali interventi migliorativi.
PROGRAMMI DI FORMAZIONE
La riorganizzazione della risposta alle emergenze intraospedaliere deve definire e prevedere le
competenze degli operatori, che intervengono ai diversi livelli previsti nel sistema di risposta; il
progetto deve quindi essere supportato da adeguati progetti formativi.
La formazione deve essere obbligatoria, garantita dalle ASSL di appartenenza entro sei mesi
dall’assunzione in servizio, utilizzando prioritariamente le risorse umane interne (istruttori
certificati) e deve prevedere gli obiettivi formativi di minima per tutto il personale: moduli
certificati di base (BLSD/ILS) per coloro che operano in aree non intensive (medici, infermieri,
OSS, tecnici sanitari e altro personale di supporto) e, avanzati (ALS), per il personale medico
ed infermieristico delle aree critiche. Tali programmi formativi devono essere certificati, basati
su linee guida cliniche e didattiche internazionali (per uniformità si raccomandano quelle
europee), mantenuti con periodici retraining e possibilmente verificati con simulazioni
periodiche.
2.
La risposta alle emergenze con funzioni vitali conservate
Essa costituisce l’implementazione della prima fase ed è rivolta a tutte le emergenze
acutamente critiche diverse dall’arresto cardiaco.
Vanno considerati i percorsi intraospedalieri dei pazienti potenzialmente critici, e va adottato un
sistema di individuazione precoce di tali pazienti allo scopo di prevenire il deterioramento delle
loro condizioni cliniche, ridurre la mortalità e il protrarsi della degenza, ridurre i ricoveri in
Terapia Intensiva e le loro riammissioni.
Devono essere pertanto definiti:
▪
strategia di monitoraggio clinico-strumentale e di gestione dei pazienti a rischio, graduata su
livelli di gravità basso – medio – alto. (Linee guida NICE 50).
▪
criteri di attivazione del sistema di emergenza, definiti sulla base di specificità locali (case
mix dei pazienti ricoverati, livelli di cura disponibili etc.). Tra i modelli disponibili in letteratura,
sistemi a punteggio, sistemi a parametri singoli e sistemi a parametri multipli, vengono
consigliati i criteri di attivazione basati su alterazioni multiple dei parametri fisiologici,
differenziati in “criteri rossi” e “criteri gialli”: l’allertamento del sistema di risposta è innescato
da un solo criterio rosso o da due o più gialli.
▪
modalità di primo trattamento da parte del personale dei reparti di degenza: azioni immediate
necessarie per prevenire la successiva evoluzione in attesa del team di risposta e
integrazione con esso;
▪
composizione del team di risposta e competenze richieste. Essendo stato precedentemente
realizzato un sistema di risposta all’arresto cardiaco questo va solo integrato con ulteriori
competenze avanzate ed adeguato in termini di risorse all’aumento previsto delle chiamate.
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▪
necessità tecnologiche e strumentali presenti nei reparti e/o in dotazione al team per
garantire un adeguato livello di cure al letto del paziente;
▪
▪
criteri di ammissione nelle Unità di Cura Intensiva o Rianimazione;
criteri DNAR e limitazione/astensione delle cure;
RACCOLTA DATI
Devono essere stabilite le modalità di controllo, di verifica e di miglioramento continuo: i dati da
raccogliere sulle emergenze diverse dall’arresto cardiaco devono fare riferimento alle modalità
recentemente stabilite dallo standard universale Utstein (10) (Resuscitation e Circulation
novembre 2007).
PROGRAMMI DI FORMAZIONE
L’organizzazione della risposta alle emergenze cliniche intraospedaliere deve prevedere la
contemporanea realizzazione di programmi formativi specifici e orientati al modello
organizzativo disegnato; tali programmi, articolati per obiettivi educativi, devono comprendere:
▪
per il personale sanitario dei reparti (braccio afferente) l’integrazione delle competenze
BLSD/ILS con la capacità di valutazione del paziente critico, la conoscenza dei criteri di
allertamento, il primo trattamento in attesa dell’intervento avanzato e le modalità di
interazione e collaborazione con l’équipe di risposta alle emergenze intraospedaliere (Corso
METal)
▪
per il team di risposta (braccio efferente) l’integrazione delle competenze per il trattamento
dell’arresto cardiaco con quelle per la gestione avanzata delle situazioni di emergenza a
funzioni vitali conservate ancorché compromesse
ASPETTI ETICI
Si raccomanda che, all’interno di ogni Ospedale, vengano identificate modalità di gestione degli
aspetti DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) e/o limitazione o astensione delle cure con
particolare attenzione a quelle intensive.
In particolare deve essere identificato un gruppo ad hoc, che veda rappresentati al suo interno
gli erogatori della risposta alle emergenze e una rete di referenti di reparto, con le seguenti
funzioni
▪
▪
elaborazione e diffusione di linee guide locali per interrompere o non iniziare la RCP;
▪
definire collegialmente un giudizio prognostico sul paziente
supporto a operatori/pazienti/famigliari per tutti gli aspetti che coinvolgono la sfera
emotiva, con la possibilità di fornire un parere in tempi rapidi ;
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B.
Il progetto formativo
È fortemente consigliata la progettazione/realizzazione di programmi di
formazione specifici e orientati al modello organizzativo disegnato; gli obiettivi
educativi devono comprendere (Livello A):
- per il personale che chiama l’integrazione delle competenze BLSD/ILS con la
capacità di valutazione del paziente critico secondo lo schema A-B-C-D-E, la
conoscenza dei criteri di allertamento dell’équipe di Risposta Rapida, il primo
trattamento in attesa dell’intervento avanzato e le modalità di interazione e
collaborazione con l’équipe di risposta alle emergenze intraospedaliere;
- per il personale che risponde l’integrazione delle competenze per la risposta
all’arresto cardiaco con quelle per la risposta alle situazioni di emergenza a
funzioni vitali conservate ancorché compromesse
(SIAARTI – IRC Working Group: “Recommendations for organizing responses
to In-Hospital emergencies”)
Obiettivo generale
Nel contesto delle azioni di miglioramento dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
(PDTA) e con riferimento alla realizzazione di percorsi integrati di cura (PIC) relativi al
peggioramento acuto dei pazienti ricoverati in ospedale e alle situazioni di arresto cardiaco,
l’ARESS ha individuato quale tema prioritario l’emergenza clinica intraospedaliera.
Il progetto formativo, qui descritto, ha lo scopo di favorire l’aggiornamento delle conoscenze
specifiche ed il miglioramento delle competenze necessarie per sostenere la realizzazione e/o
l’implementazione di un sistema di risposta rapida alle emergenze intraospedaliere (RRS) che
rappresenti un graduale miglioramento di quello iniziale.
Articolazione del progetto
Allo scopo di raggiungere l’obiettivo generale, il progetto formativo complessivo è costituito da
sei eventi (uno per ciascuna area funzionale sovrazonale); ogni evento è articolato in tre moduli
complementari e consecutivi.
Modulo A
Modulo B
Modulo C
meeting di aggiornamento per area funzionale sovrazonale
corso teorico pratico per referenti aziendali RRS e per medici ed infermieri
appositamente individuati per costituire il primo nucleo sovrazonale di istruttori:
Corso METal + competenze organizzative dei referenti
corso teorico pratico per il personale sanitario delle singole aziende (medici ed
infermieri dei reparti di degenza ordinaria): Corso METal
Struttura dei moduli
Modulo A
conferenza articolata in relazioni, tavola rotonda e discussione plenaria
Modulo B
corso teorico pratico (lezioni teoriche corali, sessioni di addestramento pratico in
situazioni simulate a piccoli gruppi e workshop) con valutazione finale.
Modulo C
corso teorico pratico (lezioni teoriche corali e sessioni di addestramento pratico in
situazioni simulate a piccoli gruppi) con valutazione finale
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Contenuti dei moduli
Modulo A
Epidemiologia dell’emergenza intraospedaliera (incidenza, sopravvivenza, esiti
clinici). Concetto di paziente a rischio. Sistemi di risposta rapida e modelli
organizzativi: braccio afferente ed efferente. Miglioramento continuo della qualità
attraverso la raccolta dati. Aspetti logistici ed organizzativi
Modulo B
Individuazione del paziente a rischio e triage dinamico di reparto; valutazione
clinica con approccio rapido ed uniforme: ABCDE; criteri di allertamento e
modalità di allarme; preparazione ed integrazione con il sistema di risposta;
descrizione delle modalità di raccolta dati secondo Utstein sia per l’arresto
cardiaco, sia per il RRS. Ruoli, funzioni ed organizzazione dei comitati per
l’emergenza ospedaliera
Modulo C
Individuazione del paziente a rischio e triage dinamico di reparto; la valutazione
clinica con strumento rapido ABCDE; i criteri di allertamento e la modalità di
allarme; la preparazione e l’integrazione con il sistema di risposta
Obiettivi specifici dei moduli
Modulo A
Sensibilizzazione ed aggiornamento scientifico sul tema. Presentazione e
diffusione del documento ARESS e delle raccomandazioni
Modulo B
Formazione dei referenti aziendali per l’emergenza clinica intraospedaliera e di
un nucleo di istruttori di area funzionale sovrazonale.
Modulo C
Acquisizione di conoscenze teoriche e competenze pratiche necessarie per
l’individuazione del paziente a rischio, l’allertamento del sistema di risposta,
l’integrazione con esso per il trattamento clinico.
Target dei moduli
Modulo A
Medici di Direzioni Sanitarie, Responsabili dei Servizi Infermieristici, Medici ed
Infermieri delle Strutture di Anestesia Rianimazione, Medicina d’Urgenza,
Cardiologia, Reparti Medici, Reparti Chirurgici, Qualità e Risk Management.
Presenza massima di 150 medici ed infermieri
Modulo B
Medici ed Infermieri delle Strutture che in ciascuna Azienda sono
istituzionalmente deputate alla risposta e personale sanitario attivamente
coinvolto nella formazione aziendale per l’emergenza in qualità di istruttore con
certificazione valida e riconosciuta.
Presenza massima di 24 partecipanti per ciascun evento
Modulo C
Medici ed Infermieri dei reparti di degenza ordinaria, medica e chirurgica, nonché
di servizi diagnostici - ambulatoriali e di day hosptital.
Presenza massima di 15 partecipanti in ciascun corso; sono previsti due corsi
per ciascun evento.
Durata e programma di ogni singolo modulo
Modulo A
Meeting di sei ore effettive (Programma A)
Modulo B
Corso teorico pratico articolato in due giornate consecutive di sedici ore
complessive (Programma B)
Modulo C
Corso teorico pratico di otto ore consecutive (Programma C)
Corpo docente
Modulo A
Relatori con riconosciuta esperienza nazionale
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Modulo B
Modulo C
Medici ed infermieri in possesso dei seguenti requisiti minimi: istruttori certificati
per corsi di base, per corsi avanzati, direttori di corso, formatori di istruttori,
istruttori METal
Medici ed infermieri in possesso della qualifica di istruttore e di direttore di corso
METal
Risorse necessarie
Sedi formative
Sale convegni con capienza massima di 150 posti
Centri di formazione
Disponibilità minima di 1 aula e 4 stazioni di addestramento
Materiale didattico
Manuali allievi e manuale istruttori, diapositive, videoproiezione, PC
portatili, manichini, presidi ed apparecchiature
Relatori ed istruttori
Sei relatori per il modulo A
Otto istruttori (direttore compreso) per il modulo B
Quattro istruttori (direttore compreso) per il modulo C
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C.
Il risultato atteso e gli indicatori
Il presente documento delinea gli interventi migliorativi dei percorsi diagnostico-terapeutici per il
trattamento delle emergenze cliniche intraospedaliere con particolare riguardo all’arresto cardiaco
e alla sua prevenzione mediante il precoce riconoscimento e trattamento delle situazioni critiche. I
risultati attesi in termini di esiti clinici sono costituiti dalla riduzione della mortalità ospedaliera, dalla
riduzione dell’incidenza degli arresti cardiaci improvvisi e dal miglioramento della sopravvivenza.
I risultati attesi, in termini di controllo del processo, includono i seguenti principali indicatori:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Istituzione di una Commissione Interna per l’emergenza.
Redazione di un Piano scritto di risposta alle emergenze cliniche intraospedaliere.
Definizione scritta dei criteri di allarme per l’arresto cardiaco e per le altre emergenze.
Definizione del team di risposta.
Formazione del personale dei reparti.
Raccolta dati degli arresti cardiaci secondo lo standard Utstein.
Risultato atteso entro il
31/12/2008
Indicatori
Risultato atteso entro il
31/12/2010
Istituzione e Attivazione di un
Osservatorio regionale
(* Par. 1,punto 4)
Istituzione di una Commissione
Interna per l’emergenza
Disponibilità di un Piano di
risposta alle emergenze redatto
secondo le indicazioni AReSS
Formazione del personale
sanitario dei reparti
Raccolta dati arresti cardiaci
secondo Utstein
Are s s
80% delle ASL / ASO
98% delle ASL / ASO
80% delle ASL / ASO
98% delle ASL / ASO
competenze BLSD per il 80%
del personale
competenze BLSD per il
95% del personale
Il 75% dei presidi ospedalieri Il 50% dei presidi ospedalieri
deve aver predisposto la deve disporre dei dati
raccolta dati che verrà avviata raccolti dal 1/1/2009
dal 1/1/2009
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LEGENDA
ALS
Advanced Life Support
BLS
Basic Life Support
BLSD
Basic Life Support end Defibrillation
CCO
Critical Care Outreach
GCA
Grave Cerebrolesione Acquisita
DAE
Defibrillatore SemiAutomatico Esterno
DNAR
Do Not Attempt Resuscitation
DNR
Do Not Resuscitation
ILCOR
International Liaison Committee on Resuscitation
ILS
Immediate Life Support
IRC
Italian Resuscitation Council
MET
Medical Emergency Team
METal
Medical Emergency Team alert
NHS
National Health Service
PDT
Percorsi Diagnostici Terapeutici
PDTA
Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
PIC
Percorsi Integrati di Cura
RRS
Rapid Response System
RRT
Rapid Response Team
RTO
Resuscitation Training Officer
SIAARTI Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Are s s
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BIBLIOGRAFIA
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A report of 14 720 cardiac arrests from the National Registry
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3. M. Nadkarni, First Documented Rhythm and Clinical Outcome From In-Hospital Cardiac
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on Quality of Care and Outcomes Research, Mary Ann Peberdy, Michelle Cretikos, Benjamin
S. Abella, Michael DeVita, David Goldhill, Walter Kloeck, Steven L. Kronick, Laurie J.
Morrison, Vinay M. Nadkarni, Graham Nichol, Jerry P. Nolan,
Michael Parr, James Tibballs, Elise W. van der Jagt, Lis Young
“Recommended guidelines for monitoring, reporting, and conducting research on medical
emergency team, outreach, and rapid response systems: An Utstein-style scientific
statement”
Resuscitation 75 (2007), 412—433
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