pdta_antibioticoterapia

Transcript

Regione Campania
Qualità Management System
ASL CASERTA 1
Dir.Dott.Francesco Testa
Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1
ISO9002
Registration Number TI-18056
Prefazione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento
delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo da oltre 2 anni abbiamo impegnato risorse in termini di
uomini, strutture e finanziamenti dando piena attuazione alla proposta del Professor
Achille Caputi di condurre un aggiornamento professionale attraverso tecniche di
audit e feed-back .
Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale
particolarmente vivace dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della
formazione professionale permanente e della gestione moderna delle cure primarie.
Il successo dell’iniziativa e’ dimostrato dal fatto che agli 81 iniziali si sono associati
altri 42 medici Pertanto la costituzione di un gruppo campione di 123 medici non ha
trovato particolari difficoltà, così come il faticoso compito di Tutor è stato svolto da
sei membri del gruppo con forte motivazione, direi al limite della dedizione.
Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua
presenza, il supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
A circa tre anni dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la
dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto dal Prof.Caputi,dai Tutor,dai Direttori
del Corso e dai collaboratori del Servizio Controllo di Gestione che si e’ concretizzato
nella pubblicazione di molti fascicoli in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una
serie di processi nell’ambito delle Cure Primarie.
La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per
problemi analoghi costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento
delle proprie performances.
Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici
Generali saranno in grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento
di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste righe.
Certi di questo e del circuito “virtuoso” che questa esperienza può innescare è
intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli
attori di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui
risultati per la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Testa
Versione 2 del 17/05/2003
2
Introduzione.
“Motivare” le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche.
Discutere pubblicamente tali “motivazioni” significa avere il coraggio di cercare il
proprio errore ed iniziare un percorso formativo su problemi concreti.
Questo è quanto sta facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale da circa 3 anni
supportato e stimolato dalla Azienda Sanitaria Locale Caserta 1.
Come logica conseguenza di tale progetto di formazione permanente, che si basa sulla
analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti, scaturisce la
presente pubblicazione che rappresenta l’ “Antibioticoterapia in Medicina Generale”.
Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/04/2003, proprio perché non punto
di arrivo, bensì di partenza per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel
prossimo futuro altre indagini, altri feed-back ed altri audit nel tentativo permanente
di “migliorarsi” insieme.
Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per
questo gruppo di Colleghi sia per l’impegno profuso che, soprattutto per il sentito e
dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato in tutti loro.
Achille P. Caputi
Professore Ordinario di Farmacologia
Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia.
Università di Messina
Gruppo di lavoro
I Tutors: medici di medicina generale.
D’Addio Filippo
Del Guerra Michele
De Cesare Giovanni
Caradonna Maria Concetta
Perone Vincenzo
Tazza Antonio
I medici di Medicina Generale: Gruppo Qualità delle Cure.
Dott.ssa Maria Concetta Caradonna
Dott. Pietro Lo Greco
Coordinatori di Progetto:
Michele Tari, Dir. Servizio Controllo Interno di Gestione.
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25.
Hanno collaborato:
1. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di
Messina
Prof. Achille Caputi, Farmacologo, Direttore di Dipartimento.
Dr. Vincenzo Arcoraci, Ricercatore.
2. Department of Pharmacology, Chemotherapy and Toxicology
Faculty of Medicine, University of Milan,
Prof. Franceso Scaglione MD, PhD
3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati:
Servizio Controllo Interno di Gestione ASL Ce1.
Dott.Michele Mancino-Dott.ssa C.Iodice-Dott.ssa Rosa Cantone
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
I Medici di Medicina Generale:
ADDEO PETRONILLA MARIA
AFFINITA CIRO NATALE
APPERTI MARIA CLOTILDE
BALLETTA ALESSANDRO
BARBATO DOMENICO
BERNARDI GUIDO
BETTI ANTONIO
BETTINO GINO
BIANCO PASQUALE
BOVE MARIO
BUONO NICOLA
CAMPANILE ANNA
CANZANO SILVESTRO
CARADONNA MARIA
CASTELLANO MARIA CARMELA
CENICCOLA MARIANNA
CHIRICO MARIA TERESA
CIOFFI ANGELO
CONSOLI ANGELO
CORBISIERO CARMINE
CORVINO PASQUALE
COSCIONE MARGHERITA
CRESCENTE ANGELO
D’ACUNZO NOBILE
D’ADDIO FILIPPO
D’AMICO GIUSEPPE
D’ARGENZIO ROSA
DE CESARE GIOVANNI
DE LUCIA FRANCESCO
DE LUCIA FRANCO PIERINO
DE MATTEIS ORNELLA
DE ROSA MARCANTONIO
DE ROSA PATRIZIA
DE SIRE GIUSTINO
DEL GUERRA MICHELE
DELLA ROCCA GIACINTO
DELL’AQUILA ANNAMARIA
DELLE CURTI DOMENICO
DESIATO ANGELO
DI DOMENICO MICHELE
DI MURRO ONORIO
DIODATI GIUSEPPE
DI SORBO GIUSEPPE
DI SORBO STEFANO
DI ZAZZO CESARE
FAILLI GIANFRANCO
FEDELE GENNARO
FERRAIOLO NICOLINA
GAGLIONE ANTONIO
GIARRUSSO GIOV.ALFONSO
GIGLIO ANNA MARIA
GIORDANO STEFANO
GRECO AGOSTINO
IODICE MARIA LUIGIA
LASCO FRANCESCA
LAURITANO GENNARO
63. MANCONE MANFREDI
64. MARINO ANTONIO
65. MARINO FRANCESCO CARLO
66. MARTIRE SAVERIO
67. MASSI ROBERTO
68. MASSUCCI GIOVAN BATTISTA
69. MASTROIANNI ANNIBALE RENZO
70. MINGIONE FRANCESCO
71. MIRRA BALDASSARRE
72. MONTANARO CARMINE
73. MORETTI SALVATORE
74. MORIELLO PASQUALE
75. NATALE ANTONIO
76. NEGRO CARLA
77. NUNZIATA SERGIO
78. ORLANDO VALERIO
79. PASCARELLA ANDREA
80. PASCARELLA CIRO
81. PASCARELLA DOMENICO
82. PASCARELLA GIUSEPPE
83. PASCARELLA SILVIO
84. PERONE VINCENZO
85. PERRINO MANFREDI
86. PETRAZZUOLI FERDINANDO
87. PICCIRILLO ANDREA
88. PONSILLO LUIGI
89. PONTILLO M.GIOVANNA
90. PORCIELLO ALDO
91. PORFIDIA GIOVANNI
92. PULCINO LUPO GIACOMO
93. RICCARDI GIOVANNI
94. RICCIARDI BENEDETTO
95. ROBERTI MICHELE
96. RUSSO GIOVANNI
97. RUSSO PASQUALE-MARCIANISE
98. SAGNELLI CLEMENTE
99. SALZILLO GIROLAMO
100. SANTANGELO DOMENICO
101. SAVIGNANO L CARLA
102. SERRAO LUIGI
103. SIBILLO ANTONIO
104. SICIGNANO MAURO
105. SIRIGNANO RODOLFO
106. SQUEGLIA FRANCO
107. STRANGES MARIO
108. TARTAGLIONE ETTORE
109. TARTAGLIONE GIACOMO
110. TARTAGLIONE MICHELE
111. TAZZA ANTONIO CARLO
112. TONTOLI FRANCESCO
113. TROMBETTA ANTONIO
114. TROMBETTA LUIGI
115. TROTTA ANGELANTONIO
116. TROVATO FRANCESCO
117. VALENTINO MARIA
118. VARLETTA ANGELO
5
57.
58.
59.
60.
61.
62.
LETIZIA GIUSEPPE
LETIZIA MARIA
LO GRECO PIETRO
LOMBARDI INNOCENZO
LONARDO ANNA CAMILLA
MANCINO ANTONIO
119. VISCO VALERIO MARINO
120. VISCO MASSIMO
121. VOZZA GIACOMO
122. ZITIELLO VINCENZO
123. ZICCARDI FRANCESCA
6
I Medici di Medicina Generale
Panor@mica il nostro data-base.
Nel primo semestre dell’anno 2001, nell’ambito del progetto “Razionalizzazione della
spesa in Medicina Generale”, si lavorò su un processo di consenso nell’ambito dei MMG
dell’ASL CE1, in antibioticoterapia, che si concluse con l’approvazione e condivisione di
raccomandazioni di buona pratica clinica per il management delle faringotonsilliti,
rinosinusiti, otiti acute, laringiti e cistiti.
A distanza di un anno circa siamo tornati ad interrogare il nostro database aziendale
cercando di estrapolare informazioni sul comportamento prescrittivo dei medici prima
e dopo il processo di condivisione delle raccomandazioni di buona pratica clinica in
antibioticoterapia.
Sono stati raffrontati i dati dello stesso campione costituito da 56 MMG, con un
numero di assistiti totale di 70.509, ampiamente rappresentativo di tutta la
popolazione dell’ASL CE1, come mostrato dalle prossime due tabelle
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Ass. ASL1 (n. 359,351)
Panoramica (n. 70,509)
0-14
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
Tab.1 stratificazione per età della popolazione in carico alla ASL CE1 e di quella
in carico ai 56 MMG.
Allo steso modo la distribuzione della popolazione ASL CE1 e Panoramica raggruppata
per sesso conferma la rappresentatività del campione.
7
60%
51,4% 51,5%
50%
48,6% 48,5%
40%
ASL1
30%
Panoramica
20%
10%
0%
Femmine
Maschi
Tab.2: distribuzione per sesso tra popolazione generale ASL CE1 e popolazione
campione.
Confronteremo ora le informazioni disponibili per il primo trimestre del 2001
rapportandole a quelle disponibili per il primo trimestre 2002 con un breve commento.
Tab. 3 Categorie ATC prescritte per faringotonsillite
I trimestre
2001
N
ATC
ATC descrittivo
prescr.
I trimestre
2002
N
%
prescr.
%
%
-
J
Antimicrobici per uso sistemico
R
App. respiratorio
673
H
Prep.ormonali sist.(escl.orm. sex)
Altro
3.112 78,7%
3362
77,0% 1,7%
17,0%
755
17,3% +0,3%
81
2,0%
151
3,5%
90
2,3%
98
2,2%
100,0
Totale
3.956
%
+1,5%
100,0
4.366
%
8
numero dei casi maggiore con riduzione del numero di prescrizioni di antibiotico
uguale a - 1.7% (miglioramento della appropriatezza ?).
Aumento della prescrizione di Amoxicillina, farmaco indicato di prima scelta
dalle linee, del 4 %.
riduzione costo terapia pro-capite - 3.6 % (scelta di farmaci meno costosi).
Tab. 4 Antimicrobici per uso sistemico, maggiormente prescritti per
faringotonsillite (prime 10 molecole)
I trimestre 2001
Principio attivo
I trimestre 2002
N prescr.
(43 mol.)
%
N prescr.
(41 mol.)
%
∆ %
681
21,9%
870
25,9%
4,0%
474
15,2%
528
15,7%
0,5%
288
9,3%
328
9,8%
0,5%
273
8,8%
255
7,6%
-1,2%
188
6,0%
218
6,5%
0,4%
169
5,4%
124
3,7%
-1,7%
124
4,0%
93
2,8%
-1,2%
120
3,9%
57
1,7%
-2,2%
101
3,2%
75
2,2%
-1,0%
85
2,7%
95
2,8%
0,1%
Amoxicillina
Amoxicillina/Acido Clavulanico
Claritromicina
Cefixima
Azitromicina
Bacampicillina
Cefprozil
Ceftibuten
Roxitromicina
Ampicillina
La variabilità prescrittiva rimane alta, non raggiungendo uno degli obbiettivi del PDTA,
al contrario l’incremento nella prescrizione dell’amoxicillina è indice di un
atteggiamento di aderenza alle raccomandazioni.
Tab. 5: Categorie ATC prescritte per sinusite
I trimestre 2001 I trimestre 2002
ATC
R
ATC descrittivo
N
prescr.
%
N
prescr.
%
App. respiratorio
354
55,7%
373
48,7%
-7,6%
J
242
38,1%
354
45,1%
+7,5%
H
24
3,8%
28
3,6%
-0,2%
Altro
15
2,4%
21
2,7%
Totale
635
100,0%
776
100,0%
∆ %
9
Tab. 6: Antibiotici per uso sistemico maggiormente prescritti per sinusite
(primi 14/30)
N prescr.
(30 mol.)
Principio attivo
%
N prescr.
(31mol.)
%
∆ %
Lincomicina
37 15,3%
44 12,4% -2,9%
29 12,0%
42 11,9% -0,1%
Levofloxacina
25 10,3%
43 12,1%
Amoxicillina
25 10,3%
63 17,8% 7,5%
Cefixima
17
7,0%
16
4,5% -2,5%
Ampicillina
14
5,8%
14
4,0% -1,8%
Azitromicina
13
5,4%
22
6,2% 0,8%
Moxifloxacina
10
4,1%
7
2,0% -2,2%
Ampicillina/Sulbactam
9
3,7%
13
3,7% 0,0%
Cefprozil
9
3,7%
6
1,7% -2,0%
Bacampicillina
8
3,3%
12
3,4%
0,1%
Claritromicina
6
2,5%
13
3,7%
1,2%
Ceftibuten
6
2,5%
13
3,7%
1,2%
Cefaclor
5
2,1%
2
1,8%
0,6% -1,5%
Riduzione del costo pro-capite del 2%. Nonostante un incremento del numero di
prescrizioni del 7.5%.
Possiamo dire che si sono prescritti un maggiore numero di trattamenti ma con
farmaci meno costosi.
L’antibiotico indicato come prima scelta (AMOXICILLINA) aumenta la
prescrizione del 7.5%.
Il ragionamento proposto dalle linee è stato accettato restando
sostanzialmente invariato l’uso di amoxi/clavulanico e di chinolonici (proposti in
caso di fallimento terapeutico)
Resta problematico l’utilizzo inappropriato ed incongruo della LINCOMICINA
ancora usata in abbondanza ma con trend in riduzione del 2.9%.
10
La variabilità prescrittiva rimane alta, contraddicendo uno degli obbiettivi del
PDTA
Tab. 7: Categorie ATC prescritte per OMA
ATC
ATC descrittivo
N
prescr.
%
N
prescr.
%
J
550
67,7%
756
72,0%
+4,3%
R
App. respiratorio
177
21,8%
189
18,0%
-3,8%
H
50
6,2%
67
6,4%
+0,2%
Altro
35
4,3%
38
3,6%
Totale
812
100,0%
1.050
100,0%
∆ %
Incremento dei casi diagnosticati di OMA e dell’impiego di antibiotico (+4.3%)
Tab8: primi 15 molecole prescritte in ordine di frequenza
N prescr.
N prescr.
%
%
∆ %
(39 mol.)
(39 mol)
65 11,8%
113 14,9% 3,1%
Principio attivo
Azitromicina
50
9,1%
41
5,4% -3,7%
Claritromicina
47
8,5%
58
7,7% -0,9%
Amoxicillina
46
8,4%
116 15,3%
Cefixima
45
8,2%
35
4,6% -3,6%
Ceftibuten
44
8,0%
55
7,3% -0,7%
Lincomicina
36
6,5%
36
4,8% -1,8%
Cefprozil
32
5,8%
27
3,6% -2,2%
Cefuroxima
25
4,5%
18
2,4% -2,2%
Levofloxacina
15
2,7%
31
4,1%
Ciprofloxacina
15
2,7%
20
2,6% -0,1%
Cefonicid
15
2,7%
8
1,1% -1,7%
7,0%
1,4%
11
Ampicillina/Sulbactam
12
2,2%
21
2,8%
0,6%
Cefacloro
12
2,2%
19
2,5%
0,3%
Bacampicillina
11
2,0%
20
2,6%
0,6%
Riduzione del costo pro-capite del 4.6% con un incremento del numero delle
prescrizioni del 4.3%. Anche qui un numero maggiore di prescrizioni con farmaci
meno costosi.
Il farmaco raccomandato dalle linee (AMOXICILLINA) ha registrato un
aumento del numero di prescrizioni del 7%
AMOXI/CLAVULANICO proposto in seconda battuta registra un incremento
del 3.1% con riduzione dell’impiego delle cefalosporine e soprattutto di
AZITROMICINA pari al 3.7%.
La variabilità prescittiva rimane alta, contraddicendo uno degli obbiettivi del
PDTA.
Tab. 9: categorie ATC prescritte per cistite.
Categoria ATC
N prescr.
J - Antimicrobici per uso sist.
%
N prescr.
%
1.139
57,6%
1.227
788
39,9%
785
37,5% -2,4%
A - App. gastroint. e metabol.
18
0,9%
24
1,1% +0,2%
M - Sist. muscolo-scheletrico
12
0,6%
16
0,8% +0,2%
Altro
19
1,0%
40
1,9%
G - App. genito-urinario
Totale
1.976 100,0%
58,7%
∆ %
+1,1%
2.092 100,0%
12
Tab. 10: prime 15 molecole prescritte per cistiti
N.Presc
(48 mol.)
Principio attivo
∆ %
30,2%
573
28,6% -1,5%
Ciprofloxacina
294
15,3%
391
19,5% 4,2%
Norfloxacina
227
11,8%
192
9,6% -2,2%
Acido Pipemidico
170
8,9%
173
8,6% -0,2%
Levofloxacina
145
7,6%
163
8,1% 0,6%
Trimetoprim/Sulfametoxazolo
96
5,0%
144
7,2% 2,2%
Lomefloxacina
93
4,8%
103
5,1% 0,3%
Pefloxacina
59
3,1%
45
2,2% -0,8%
Gentamicina
47
2,4%
37
1,8% -0,6%
28
1,5%
23
1,1% -0,3%
Rufloxacina
17
0,9%
14
0,7% -0,2%
Amoxicillina
13
0,7%
13
0,6% 0,0%
Ceftazidima
12
0,6%
6
0,3% -0,3%
Enoxacina
12
0,6%
18
0,9% 0,3%
Cinoxacina
12
0,6%
17
0,8% 0,2%
116
6,0%
91
4,5%
Altro
Totale
%
579
Fosfomicina
%
N.Pre
(44
mol.)
1920 100,0%
2003 100,0%
Riduzione della spesa pro-capite del 1.3% .
Numero di prescrizioni aumentato del 1.1% Sostanzialmente invariato.
Antibiotici indicati in prima scelta CHINOLONICI e segnatamente
ciprofloxacina, prescrizione aumentata del 4.2%
Trimetoprim/cotrimossazolo prescrizione aumentata del 2.2%.
Lievissima riduzione dell’uso di FOSFOMICINA (-1.5%) collocato dalle linee in
una nicchia di uso.
13
TAB. 11: riduzione spesa pro-capite.
I trimestre I trimestre ∆ %
2001
2002
Patologia
Cistite
24,04
23,72 -1,3%
Faringotonsillite
20,59
19,84 -3,6%
Sinusite
24,89
24,38 -2,0%
OMA
28,25
26,95 -4,6%
Oltre alla riduzione della spesa farmaceutica per le patologie indagate ed oggetto
dell’azione formativa: possiamo registrare un minor numero di casi trattati per le
faringotonsillite ed un maggior numero di casi trattati per sinusite e OMA
(miglioramento dell’appropriatezza) con incremento dell’utilizzo di molecole con le
migliori Evidenze scientifiche presenti in letteratura.
Nei MMG
si è evidenziato un modesto trend positivo di adesione alle proposte
terapeutiche contenute nei PDTA che ci riporta però alla complessità di un
cambiamento di abitudini consolidate da una pratica pluriennale, influenzate da atti
prescrittivi di altri soggetti e rafforzate da strategie di marketing delle aziende
produttrici di farmaci.
14
Review dei Percorsi Diagnostici e Terapeutici Aziendali
“Il trattamento antibiotico delle Infezioni delle alte vie respiratorie e
delle cistiti acute in Medicina Generale”
Questa review mira ad aggiornare i PDTA già pubblicati dall’Azienda Sanitaria Locale
Caserta 1 nel corso del 2002. Avrà pertanto una forma molto sintetica evidenziando
ciò che di nuovo è intervenuto nella medicina delle evidenze per quanto attiene il
trattamento di:
1.
2.
3.
4.
FARINGOTONSILLITI ACUTE
RINOSINUSITI e OTITI MEDIE ACUTE
TRACHEO-BRONCHITI
CISTITI ACUTE
1. Faringiti e faringotonsilliti acute
DEFINIZIONE (1, 3, 6, 7)
Le Faringiti e faringotonsilliti acute sono flogosi acute del faringe, associate o meno
a una flogosi acuta delle tonsille palatine.
Esse hanno una etiologia virale o batterica.
La Faringite e faringotonsillite streptococcica, causata dallo streptococco beta
emolitico di gruppo A ( o streptococcus pyogenes) è il quadro clinico più importante
nella medicina pratica.
EPIDEMIOLOGIA (1, 3, 4, 6, 7)
Le faringiti acute sono molto frequenti. L’incidenza delle forme virali è molto
variabile, sia riguardo a periodi stagionali che a situazioni epidemiche ad essi
correlati: in inverno e soprattutto durante le epidemie influenzali esse sono quasi
esclusivamente virali, negli altri periodi dell’anno, specie in primavera, e nel bambino
dai 5 ai 12 anni le forme batteriche possono raggiungere fino al 30-40%. Mediamente
la causa è virale nel 30-60% dei casi, batterica nel 10% dei casi, non definita nell’altro
30-60%. Due terzi delle forme batteriche sono causate dallo streptococco piogenico.
Il progetto Artemis riguardante la popolazione pediatrica, svoltosi nel 1997 in Italia,
ha testimoniato una incidenza del 36% dello streptococco beta-emolitico di gruppo B
in faringotonsilliti acute.
15
RUOLO DEL MMG (3, 6, 29)
1.
2.
3.
4.
diagnosticare e trattare la faringite e faringotonsillite streptococcica, per
prevenirne le complicanze suppurative e non;
ridurre il consumo inappropriato di antibiotici per migliorare i problemi
dell’antibioticoresistenza in comunità;
prevenire le recidive nelle forme ricorrenti di faringotonsillite, individuando i
fattori favorenti, ed eventualmente trattarli in collaborazione dello specialista
del territorio: profilassi e terapia delle condizioni di ridotta immunità locale e
generale;
valutare di concerto con lo specialista del territorio eventuali terapie
chirurgiche nel singolo paziente, specie nelle tonsilliti ricorrenti.
DIAGNOSI (3, 6, 7)
La diagnosi di faringotonsillite acuta è clinica.
Criteri diagnostici:
• segni e sintomi clinici locali e/o generali di flogosi acuta delle prime vie aeree;
• mal di gola;
• difficoltà ad ingoiare;
• essudato tonsillare
• linfoadenopatia laterocervicale di tipo flogistico.
La diagnosi di faringotonsillite streptococcica è clinico-strumentale:
strisce-test rapido, eventualmente seguita da coltura da tampone faringeo.
Criteri di sospetto per infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo B (di
CENTOR):
• eritema faringeo, con o senza essudato, e mal di gola
• febbre alta ( > 38°C), o anamnesi di recente episodio di iperpiressia di 48 ore
• essudato tonsillare
• linfoadenomegalia cervicale di tipo flogistico
√ se sono presenti tutti questi segni, specie se si tratta di un bambino, trattare
come un’infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo B;
√ se sono presenti 2 o 3 di questi segni, eseguire un test rapido: se positivo
trattare, se negativo eseguire coltura; in mancanza di test rapido eseguire coltura,
iniziando subito dopo o a risultato acquisito, secondo le condizioni cliniche del
paziente, la terapia antibiotica. La profilassi della febbre reumatica è efficace anche
a terapia antibiotica iniziata quando la flogosi acuta è guarita.
√ se non sono presenti almeno due di questi segni, non c’è infezione da
streptococco beta-emolitico di gruppo B.
16
Si ritiene utile stressare che in presenza di criteri di sospetto non bastevoli per una
diagnosi clinica, è necessario eseguire tests colturali.
COMPLICANZE (2, 6, 7, 13)
Della faringotonsillite acuta da streptococco beta-emolitico di gruppo B
√
non suppurative: febbre reumatica
glomerulonefrite
poststreptococcica
√
suppurative: linfadenite suppurativa ascesso peritonsillare o retrofaringeo
sinusite otite mastoidite
meningite polmonite endocardite
La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo
specialistico, spesso multidisciplinare.
TRATTAMENTO (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Le linee guida del trattamento delle faringotonsilliti, si basano su queste
problematiche della medicina pratica:
• sono delle infezioni autolimitantesi che molto spesso guariscono senza la terapia
antibiotica, anche qualora fossero causate da batteri;
• la forma da streptococco beta-emolitico di gruppo B, se non trattata con
antibiotico, anche se guarisce, può dare complicanze non suppurative a distanza
di tempo dall’evento;
• lo streptococco beta-emolitico di gruppo B non presenta mai resistenza alle
penicilline/betalattamine;
• sono delle patologie in cui la clinica da sola a volte non basta a far diagnosi;
• sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di
antibiotici è diffuso e quindi spesso inappropriato;
• sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente
inabili.
⇒
Nelle forme con criteri clinici ( di CENTOR) che escludono una forma
streptococcica, informare i familiari e il paziente della patologia e del
suo decorso abituale; non prescrivere terapia antibiotica; prescrivere
terapia antidolorifica-antipiretica e/o antinfiammatoria e l’assunzione
di grandi quantità di liquidi.
⇒
Nelle forme con coltura positiva o con tutti i criteri di CENTOR
presenti, prescrivere anche terapia antibiotica.
17
Terapia antibiotica
Risultati del trattamento antibiotico nella faringotonsillite versus non trattati con
antibiotico, 25 trials controllati, 10.863 persone:
• Altamente significativa la riduzione di febbre reumatica
• Non significativa la riduzione della glomerulonefrite, per scarsità
di casi
• Significativa la riduzione di otiti e ascessi peritonsillari come
complicanze suppurative
• Non dimostrato l’effetto sulla prevenzione della sinusite.
• Riduzione della durata della malattia di circa otto ore.
‫ق‬
Scelta dell’antibiotico
⇒
amoxicillina ( 40 mg/kg/die diviso in tre dosi nel bambino, 500 mg ogni otto ore
nell’adulto) oppure
benzilpenicillina benzatina singola fiala ( 600.000 unità nel
bambino e 1.200.000 unità nell’adulto)
Pazienti allergici alle penicilline
⇒ macrolidi
Telitromicina (800 mg in monosommnistrazione/die) nell’adulto
claritromicina ( 15 mg pro kg/die diviso in 2 dosi nel bambino, 0,5-1 g in due dosi
nell’adulto)
azitromicina ( 10 mg pro kg/die una volta al dì, 500 mg/die in singola dose nell’adulto)
‫ق‬
durata della terapia
Dieci giorni di terapia, cinque giorni se si utilizza azitromicina o telitromicina.
‫ق‬
Terapia di supporto o sintomatica
FANS o antidolorifici per os sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi
pazienti.
terapie aerosoliche, antistaminici, decongestionanti topici o sistemici, agenti
mucolitici, cortisonici topici non hanno dimostrato di modificare il decorso
sintomatologico.
Da evitare assolutamente l’uso di cortisonici sistemici.
18
2. Sinusite e Otite Media Acuta
DEFINIZIONE (16, 23, 28)
Le rinosinusiti acute e le otiti medie acute sono una infiammazione acuta dei seni
paranasali e dell’orecchio medio. Le due patologie sono strettamente imparentate:
l’orecchio medio è in effetti una sorta di seno paranasale connesso al nasofaringe dalla
tuba di Eustachio.
Esse sono per lo più una complicanza delle infezioni virali del tratto respiratorio
superiore o di flogosi allergiche, e hanno una etiologia virale o batterica.
Otite media acutaversamento nel cavo del timpano con segni e sintomi locali e/o
generali di flogosi acuta
Otite media acuta ricorrente almeno 3 episodi in 6 mesi, o 4 in un anno
Otite media sierosa
versamento nel cavo del timpano senza segni di flogosi
Sinusite acuta battericainfezione batterica dei seni paranasali di durata inferiore ai
Sinusite
Sinusite
Sinusite
Sinusite
30 giorni e con risoluzione clinica completa.
subacuta batterica infezione batterica dei seni paranasali di durata tra i
30 e i 90 giorni e con risoluzione clinica completa.
acuta batterica ricorrente
episodi di infezione batterica dei seni
paranasali di durata inferiore ai 30 giorni e con intervalli di
risoluzione clinica completa di almeno 10 giorni
cronica episodi di flogosi dei seni paranasali di durata superiore ai 90
giorni.
acuta batterica sovrapposta a sinusite cronica
riacutizzazione
su
sinusite cronica
EPIDEMIOLOGIA (16, 23, 30)
Le sinusiti acute batteriche seguono lo 0,5-2% delle flogosi PVA nell’adulto, il 5-10%
delle flogosi delle prime vie aeree (PVA) del bambino. L’80% delle sinusiti è
preceduto/associato a flogosi PVA, il 20% a flogosi allergiche nasofaringee.
Le otiti medie acute colpiscono per lo più i bambini, con un picco d’incidenza tra i 6 e i
18 mesi, il 20% di tutte le otiti colpiscono gli adulti, che quasi sempre hanno una storia
di otiti acute ricorrenti nell’infanzia.
ETIOPATOGENESI (16, 23)
19
⇒
I seni paranasali sono in continuità delle fosse nasali attraverso degli osti, la
flogosi acuta della mucosa nasale li chiude, impedendo il drenaggio sinusale e
favorendo l’attecchimento di germi nella cavità. La maggioranza delle sinusiti è virale,
ma clinicamente non è possibile fare una diagnosi differenziale certa con le forme
batteriche.
Fattori favorenti
• Flogosi virali rinofaringee
• Riniti croniche allergiche e non
• Ipertrofia dei turbinati nasali
• Deviazione del setto nasale
• Ipertrofia adenoidi
• Polipi nasali
• Fratture nasali
• Fumo di tabacco e Inquinanti micro/macroambientali
Batteri patogeni associati
Streptococco Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
Più raramente: Moraxella Catarrhalis, enterobatteriaceae e pseudomonas.
⇒
La salute dell’orecchio medio dipende dall’areazione e dal drenaggio assicurato
dalla tuba di Eustachio, tutte le condizioni che ostruiscono tale passaggio possono
provocare una otite media acuta. Nei bambini tale passaggio è più corto e più stretto
che non negli adulti, per tale motivo tale patologia è essenzialmente pediatrica. 3 volte
su 4 l’otite media acuta è associata ad infezione batterica.
Fattori favorenti
• Età infantile
• Flogosi virali rinofaringee
Streptococco Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
Più raramente: Moraxella Catarrhalis.
RUOLO DEL MMG (16, 23, 28, 29)
1. diagnosticare e trattare la rinosinusite acuta e l’otite media acuta,
preoccupandosi ogni volta di distinguere le forme batteriche da quelle ad
altra etiologia;
2. ridurre il consumo inappropriato di antibiotici per migliorare i problemi
dell’antibioticoresistenza in comunità;
3. individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo
paziente, ed eventualmente trattarli in collaborazione dello specialista
20
del territorio: profilassi delle flogosi virali delle prime vie aeree,
profilassi e terapia delle condizioni di ridotta immunità locale e generale,
trattamento delle riniti croniche allergiche;
4. individuare i fattori favorenti suscettibili di intervento chirurgico nel
singolo paziente, da sottoporre per il trattamento allo specialista del
territorio.
DIAGNOSI (16, 23, 28)
La diagnosi è clinica.
Criteri diagnostici per la rinosinusite acuta:
• segni e sintomi clinici di recente o contemporanea flogosi acuta, per lo più
virale, delle prime vie aeree;
• dolore e senso di tensione, ripienezza dei seni paranasali;
• ostruzione nasale, associata o meno a rinorrea;
• anamnesi positiva per altri episodi di rinosinusite acuta o sinusite ricorrente ( 3
episodi in 6 mesi o 4 episodi in un anno).
Criteri diagnostici aggiuntivi per la rinosinusite acuta batterica:
• dolore intenso a livello dei seni mascellari o frontali, rinorrea purulenta,
• evoluzione con peggioramento della sintomatologia( soprattutto: ripresa o
aumento improvviso della febbre), o persistenza della stessa dopo 5-7 giorni.
• Sintomi persistenti per 10-14 giorni, ma meno di 30 giorni, ed esito in
guarigione clinica completa.
Non sono utili:
• esami colturali e/o strumentali, specie nei bambini al disotto di 6 anni.
• una visita specialistica;
Criteri diagnostici per la otite media acuta:
• accumulo di liquido nel cavo del timpano a pressione positiva, con
rigonfiamento/convessità o rottura della membrana del timpano all’esame
otoscopico;
con associati almeno uno di questi sintomi:
• segni e sintomi clinici di flogosi acuta delle prime vie aeree;
• otiti acute ricorrenti;
• irritabilità o letargia;
• otalgia acuta;
• ipoacusia;
• otorrea.
Non vi sono criteri aggiuntivi per l’otite acuta batterica: nel 75% dei casi l’otite media
acuta è associata a una infezione batterica.
21
È importante la diagnosi differenziale con l’Otite Media Sierosa, perché questa è una
forma sempre sterile, in cui non c’è pressione positiva endotimpanica, il timpano è
lievemente concavo o retratto, non è teso e non c’è una sua rottura.
È necessaria una visita specialistica con timpanometria solo quando la convinzione
diagnostica di otite media acuta del MMG si scontra con un esame otoscopio negativo.
COMPLICANZE (16, 21, 23, 28, 30)
Della sinusite acuta batterica persistente o severa (rare!):
√
Cellulite periorbitale
√
ascesso sottoperiostale ascesso dell’orbita oculare
cellulite
orbitale
trombosi del seno cavernoso
Dell’otite media acuta
√
mastoidite
√
meningite
La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo
specialistico, spesso multidisciplinare.
TRATTAMENTO (5, 8, 12, 16, 21, 22, 23, 28, 30, 31)
Le linee guida del trattamento della sinusite acuta batterica e della otite media acuta
batterica, si basano su tre problematiche della medicina pratica:
• sono delle infezioni che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica;
• sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di
antibiotici è diffuso e quindi spesso inappropriato;
inabili dal dolore.
⇒
nei primi 3-5 giorni vigile attesa, informare i familiari e il paziente
della patologia e del suo decorso abituale e dell’efficacia/rischio della
terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica e l’assunzione di
grandi quantità di liquidi, irrigazioni nasali saline e terapia
antinfiammatoria topica ( gocce auricolari e spray nasali).
⇒
Se il quadro clinico non è migliorato, o anche prima dei 3-5 giorni se è
peggiorato, o il paziente ha meno di sei anni, rivalutazione del paziente
e se viene riconfermata la diagnosi è utile iniziare terapia antibiotica.
⇒
Iniziare sempre la terapia antibiotica nelle rinosinusiti persistenti (
sintomi presenti da 10 gg o più) o severe ( febbre a 39°C e rinorrea
purulenta da 3-4 giorni)
22
Terapia antibiotica
Risultati del trattamento nella rinosinusite acuta batterica persistente e severa:
allevia i sintomi, abbrevia il decorso della malattia, evita le complicanze suppurative,
quindi in queste patologie va sempre prescritto l’antibiotico.
Risultati del trattamento antibiotico nell’otite media acuta batterica versus non
trattati con antibiotico, in pazienti non complicati:
• Nessuna riduzione del dolore a 24 ore
• Su 17 trattati solo1 paziente ha riduzione del dolore nei primi 7
giorni
• Su 17 trattati 1 paziente ha vomito o diarrea come effetto
collaterale
• Evita la perforazione del timpano a 2 pazienti su 100 trattati
• Su 17 trattati solo1 paziente evita l’otite controlaterale
• Nessun effetto sulle recidive nelle forme ricorrenti e sulla
prevenzione dell’otite media sierosa
• Non dimostrato l’effetto sulla prevenzione della meningite, mentre
il trattamento evita 2 casi di mastoidite ogni 100.000 pazienti
trattati.
• Gli antibiotici ad ampio spettro, nuovi e più costosi, sono
equivalenti, come efficacia, a quelli a spettro ristretto, più vecchi
e più economici
• La terapia antibiotica per dare questi risultati deve durare almeno
7 giorni
‫ق‬
scelta dell’antibiotico
Pazienti non a rischio di antibioticoresistenza
amoxicillina ( 30 mg/kg/die diviso in tre dosi nel bambino, 1,5-3 g
⇒
diviso in tre dosi nell’adulto)
⇒
cefalosporine orali ( cefuroxime axetil 250 mg BID, cefpodoxime 200
mg BID, cefprozil 500 mg die, cefaclor 500 mg TID,)
pazienti a rischio di antibioticoresistenza (coloro che frequentano strutture di cura o
loro familiari, pazienti che hanno fatto uso di antibiotici nei tre mesi precedenti)
⇒
amoxicillina clavulanato (1 g BID)
fluorchinolonici: levofloxacina 500 mg/die, moxifloxacina 400 mg/die
⇒
Pazienti allergici alle penicilline
Telitromicina (800 mg in monosommnistrazione/die) nell’adulto
macrolidi:
23
claritromicina ( 15 mg pro kg/die diviso in 2 dosi nel bambino, 0,5-1 g in due dosi
nell’adulto)
azitromicina ( 10 mg pro kg/die una volta al dì, 500 mg/die in singola dose
nell’adulto)
⇒
trimetoprim-sulfametossazolo
960 mg BID
Pazienti non-responders ( manca un netto miglioramento dei sintomi in 48-72 ore)
⇒
Rivedere la diagnosi o
cambio dell’antibiotico
Infezioni severe
⇒
cefalosporine iniettabili: ceftriaxone 1 g /die
‫ق‬
Sinusite acuta: non c’è accordo unanime, si consiglia un periodo da 10 a 28 giorni di
cura. Ci sono studi tendenti ad individualizzare i tempi di terapia, ci sentiamo di
proporre questi: continuare la terapia per 7 giorni dopo la scomparsa dei sintomi.
Otite acuta: almeno 7 giorni di terapia.
‫ق‬
FANS o antidolorifici per os sono utili nel migliorare la sintomatologia di questi
pazienti
Irrigazioni nasali con soluzioni normo o iper toniche, antistaminici, decongestionanti
topici o sistemici, agenti mucolitici, cortisonici topici non hanno dimostrato di
modificare il decorso sintomatologico.
Da evitare assolutamente l’uso di cortisonici sistemici.
3. Tracheobronchiti acute non complicate, nell’adulto
DEFINIZIONE (14)
Le tracheobronchiti acute nell’adulto sono delle infiammazioni della mucosa
tracheobronchiale ad etiologia per lo più virale, caratterizzate da tosse (sintomo
necessario per la diagnosi) e da altri sintomi che possono essere presenti ma che non
sono obbligatori per la diagnosi: espettorato, dispnea, sibilo espiratorio (wheezing),
dolore al torace, febbre, astenia, ronchi e rantoli respiratori. L’episodio ha una
risoluzione clinica completa.
Le tracheobronchiti acute non complicate nell’adulto insorgono in pazienti altrimenti
sani, non affetti da asma o da malattie croniche broncopolmonari, non fumatori.
24
EPIDEMIOLOGIA (14, 5)
Le tracheobronchiti acute nell’adulto sono di frequente diagnosi: rientrano tra le
prime dieci malattie diagnosticate dai medici negli U. S. A.
ETIOPATOGENESI (14)
⇒
Agenti infettivi e non infettivi causano una lesione dell’epitelio bronchiale, ciò
provoca una risposta infiammatoria, che risulta in ipersensibilità bronchiale e
produzione di muco.
Agenti infettivi virali: adenovirus, coronavirus, coxsackievirus, enterovirus, influenza
virus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, rhinovirus.
Agenti infettivi batterici: Bordatella pertussis, Bordatella parapertussis, Branhamella
catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species.
Altri agenti infettivi: Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Candida tropicalis,
Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum.
Agenti non infettivi: asma, inquinanti ambientali, sostanze irritanti come l’ammoniaca,
cannabis, tabacco, alcuni metalli inalanti, altro.
Nelle Tracheobronchiti acute non complicate nell’adulto, il quadro clinico e il decorso
della malattia è indipendente dalla causa che ha innescato il processo, sia essa
infettiva che non infettiva.
RUOLO DEL MMG (9, 14, 26, 29)
diagnosticare e trattare le bronchiti acute non complicate;
informare il paziente dell’inutilità di una terapia antiinfettiva;
individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo paziente, e
fare profilassi;
ridurre il ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio inutili.
DIAGNOSI (14)
La diagnosi è clinica e mal standardizzata. Non esistono tests né di imaging né di altro
genere che aiutino nella diagnosi.
Criteri clinici: tosse (sintomo necessario per la diagnosi); altri sintomi che possono
essere presenti ma di cui nessuno è obbligatorio per la diagnosi: espettorato, dispnea,
sibilo espiratorio (wheezing), dolore al torace, febbre, astenia, ronchi e rantoli
respiratori.
25
TRATTAMENTO (8, 9, 10, 14, 26, 27)
Le linee guida del trattamento delle Tracheobronchiti acute non complicate
nell’adulto, si basano su queste problematiche della medicina pratica:
• sono delle patologie in cui l’utilizzo di antibiotici è stato frequente in passato,
ed è quindi diventato un caposaldo nel management della patologia, nonostante
le evidenze siano tutte contro il suo uso;
inabili.
Terapia antibiotica: non indicata.
Antitussivi o sedativi della tosse: levodropropizina, cloperastina, migliorano il quadro
sintomatologico.
Broncodilatatori: non migliorano né il quadro sintomatologico, né il decorso della
malattia.
Terapie alternative
Un efficace rapporto medico-paziente, che illustri la natura e il decorso della
malattia, e che chiarisca l’inutilità dei rimedi farmacologici nel modificare il decorso
della stessa, è sicuramente la terapia più efficace.
4. Cistiti acute non complicate nell’adulto
DEFINIZIONE (19, 24, 25, 32)
Le cistiti acute nell’adulto sono delle flogosi della vescica ad etiologia batterica
caratterizzate da disuria, stranguria, pollachiuria, urgenza urinaria, raramente
febbre. L’episodio ha una risoluzione clinica completa.
Cistite acuta non complicata
insorge in donne sessualmente mature, altrimenti
sane, non in gravidanza, senza alterazioni anatomiche o
neurologiche, o affette da patologie croniche favorenti tali
infezioni.
Cistite acuta in gravidanza
identica alla precedente, donna però in gravidanza.
Batteriuria asintomatica urinocultura positiva con 100.000 CFU di un germe nelle
urine, senza sintomatologia clinica
26
Batteriuria asintomatica in gravidanza
urinocultura positiva con 10.000 CFU di un
germe nelle urine, senza sintomatologia clinica, di una donna in
gravidanza.
Cistite acuta del maschio giovane
insorge in uomini sessualmente maturi,
altrimenti sani, di età inferiore ai 50 anni, senza alterazioni
anatomiche o neurologiche, o affetti da patologie croniche
favorenti tali infezioni.
Cistite acuta ricorrente delle donne più di un episodio di cistite acuta in un anno,
sostenuto da germi diversi, insorto in donne sessualmente mature,
altrimenti sane, non in gravidanza, senza alterazioni anatomiche o
neurologiche, o affette da patologie croniche favorenti tali
infezioni.
Cistite acuta associata a cateterizzazione
insorge in donne o uomini,
altrimenti sani, senza alterazioni anatomiche o neurologiche, o
affette da patologie croniche favorenti tali infezioni, portatori di
cateteri vescicali.
Sono escluse da queste linee guida:
Cistite acuta complicata insorge in donne o uomini con alterazioni anatomiche o
neurologiche o affetti da patologie croniche favorenti le UTI.
Cistite interstiziale
disuria, pollachiuria,
andamento cronico, senza infezione urinaria.
stranguria,
urgenza
urinaria,
ad
EPIDEMIOLOGIA (19, 24, 25, 32)
Le cistiti acute non complicate dell’adulto sono una patologia che colpisce quasi
esclusivamente il sesso femminile. Circa il 40% delle donne durante l’età sessualmente
attiva presenta almeno un episodio di cistite acuta non complicata.In questa
popolazione il rapporto è di 20-30 donne affette contro 1 maschio. Fino al 20% delle
cistiti non complicate diventano cistiti ricorrenti. Il 4-10% delle donne gravide è
affetta da batteriuria asintomatica.
27
ETIOPATOGENESI (19, 24, 32)
⇒
Nella donna la brevità anatomica dell’uretra, associata con l’attività sessuale
sembrano essere i più importanti fattori etiopatogenetici favorenti la cistite acuta
non complicata. Il cateterismo vescicale è associato a un rischio di cistite acuta del
5% al giorno.
1. Escherichia Coli per il 80-90%
2. lo Staphylococcus saprophyticus 10-20%
3. in meno del 5% altri Enterobatteri o Enterococchi
RUOLO DEL MMG (19, 24, 25, 32)
1. diagnosticare e trattare le cistiti acute non complicate;
2. utilizzare gli antibiotici più appropriati;
3. individuare i fattori favorenti di ordine igienico e medico nel singolo
paziente, e operare una profilassi;
4. ridurre il ricorso a esami strumentali e tests di laboratorio inutili.
DIAGNOSI (15, 19, 20, 24, 25, 32)
Criteri clinici: disuria, stranguria, pollachiuria, urgenza urinaria, raramente febbre.
Criteri diagnostici per la Cistite acuta non complicata:
• criteri clinici presenti;
• esame dell’urina con piuria, con eventualmente microematuria.
Criteri diagnostici per la Cistite acuta in gravidanza:
• urinocultura positiva con 100.000 CFU per ml di urine del germe infettante.
Criteri diagnostici per la Cistite acuta del maschio giovane:.
• urinocultura positiva con 1.000 – 10.000 CFU per ml di urine del germe
infettante.
Criteri diagnostici per la Cistite acuta ricorrente delle donne :
• urinocultura positiva con 100.000 CFU per ml di urine del germe infettante.
28
Criteri diagnostici per la Cistite acuta associata a cateterizzazione
• urinocultura positiva con 100 CFU per ml di urine del germe infettante.
Criteri esclusivamente laboratoristici, assenti i sintomi in:
Batteriuria asintomatica urinocultura positiva con 100.000 CFU di un germe per ml di
urine
Batteriuria asintomatica in gravidanza urinocultura positiva con 10.000 CFU di un
germe per ml di urine
COMPLICANZE (15, 24, 25)
Della batteriuria asintomatica in gravidanza o delle Cistiti acute non complicate
nell’adulto sostenute da alcuni ceppi di E. Coli.
pielonefrite acuta
√
TRATTAMENTO (15, 17, 18, 24, 25, 32)
Le linee guida del trattamento delle Cistiti acute non complicate nell’adulto, si basano
su queste problematiche della medicina pratica:
• sono delle patologie che possono essere gestite senza la visita medica del
paziente;
• sono delle patologie in cui l’utilizzo di antibiotici è costante e sempre indicato,
la sua scelta e la durata del trattamento è legata alla prevenzione delle recidive
e alle problematiche dell’antibioticoresistenza;
inabili.
La terapia è empirica per le forme che non richiedono l’urinocultura per la diagnosi,
negli altri casi è guidata dall’antibiogramma.
Terapia antibiotica
Cistite acuta non complicata:
trimetoprim sulfametossazolo 960 mg BID
Chinoloni: levofloxacina 250 mg/die, ciprofloxacina 500 mg/die,
norfloxacina 800 mg/die
Cistite acuta in gravidanza e Batteriuria asintomatica in gravidanza:
amoxicillina 500 mg TID
29
nitrofurantoina 100 mg QID
cefalosporine orali ( cefuroxime axetil 250 mg BID, cefpodoxime 200 mg BID,
cefprozil 500 mg die, cefaclor 500 mg TID, cefixima 400 mg die , ceftibuten
400 mg/die)
Cistite acuta del maschio giovane:
trimetoprim sulfametossazolo
chinoloni
Cistite acuta ricorrente delle donne:
terapia basata sull’antibiogramma
Cistite acuta associata a cateterizzazione
Se il germe è gram negativo: fluorchinolone
se il gram positivo: amoxicillina o ampicillina (1 g TID) più gentamicina (80 mg
BID)
‫ق‬
terapia di un giorno: fosfomicina, pefloxacina, rufloxacina.
terapia di tre giorni:trimetoprim sulfametossazolo; norfloxacina; ciprofloxacina;
levofloxacina
terapia di 7 giorni:
penicilline
cefalosporine
nitrofurantoina
terapia 7-10 giorni : Cistite acuta ricorrente delle donne e Cistite acuta associata
a cateterizzazione
terapia 10 giorni: Cistite acuta del maschio giovane
30
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32

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