6° CAMPIONATO NAZIONALE 2014 DI NATURAL BODYBUILDING

NBFI Natural Bodybuilding & Fitness Italia via Brodolini 35/b – 50063 Figline Valdarno (FI)
CF 94162610482
Convenzionata
&
F
IT
Ente di Promozione Sportiva
(riconosciuto dal CONI ai sensi
del D.Lgs.242/1999)
®
Y
NBFI
N E S S I TA
L
6° CAMPIONATO NAZIONALE 2014 DI NATURAL BODYBUILDING NBFI MASCHILE E FEMMINILE E
QUALIFICAZIONE PER IL CAMPIONATO NATURAL WNBF PRO NEGLI U.S.A.
MODULO ISCRIZIONE
Nome e cognome Età
Indirizzo Città Tel. fisso
Cap
tel. cell.
Stato
Mail
Palestra con cui si è affiliati
Altezza
Peso in gara
Peso fuori gara
OccupazioneAnni di allenamento
I due migliori piazzamenti alle gare di BB:
COSTO DI ISCRIZIONE ALLA COMPETIZIONE:
e 170,00 (pagamento entro il 31/08/2014)
e 210,00 (pagamento entro il 21/09/2014)
e 250,00 (pagamento entro il 05/10/2014)
Nel costo di iscrizione è previsto 1 pass gratuito per 1 solo accompagnatore.
L'ATLETA
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti
(ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
• Età: da 18 a 65 anni;
• non aver riportato condanne penali;
• non avere riportato nell’ultimo decennio, salvo riabilitazione, squalifiche o inibizioni sportive definitive complessivamente
superiori ad un anno da parte delle Federazioni Sportive Nazionali, delle Discipline Sportive Associate, degli Enti di
Promozione Sportiva, del CONI o di Organismi Sportivi Internazionali riconosciuti;
• avere praticato almeno 2 anni di attività in palestra con una conoscenza di base degli esercizi con i pesi.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa e verranno
inviati all’Ente di promozione sportiva ACSI con il quale la nostra Federazione è convenzionata e affiliata, e alla nostra compagnia assicuratrice.
Data e Firma leggibile
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