Richiesta per il rilascio del “Libretto sanitario dello

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Richiesta per il rilascio del “Libretto sanitario dello
Via Ramazzini 1bb – 41012 Carpi (MO)
Tel/Fax: 059688998 – Cell. 3292115053
www.aikidocarpi.org – [email protected]
Codice Fiscale: 90021200366
Codice affiliazione CONI: H040856
Richiesta per il rilascio del “Libretto sanitario dello sportivo”
Idoneità per la pratica di attività sportive non agonistiche
Del. Giunta Emilia-Romagna n° 775/2004-pubbl. 1/9/2004
(ex D.M. 28 Febbraio 1983 – D.P.R. 272 28 LUGLIO 2000)
Il sottoscritto Giuseppe Lisco nella sua qualifica di legale rappresentante della associazione sportiva dilettantistica
AIKIDO CARPI codice di affiliazione H040856 regolarmente affiliata per l’anno in corso all’ente di promozione
sportiva UISP riconosciuto dal CONI ,consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere
e/o falsità negli atti (art. 76 del DPR 445/2000)
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità che il/la giovane…………………………………………………………………………………………
Nato a………………………………………..prov……………………………………il………………………………………………………………..
Pratica l’attività sportiva non agonistica organizzata dalla società sportiva, in modo sistematico e continuativo,
secondo gli indirizzi della Federazione , Disciplina, Ente di appartenenza ed in attuazione dei programmi tecnicodidattici della società stessa.
A tal fine chiede il rilascio della prevista certificazione di idoneità alla pratica sportiva non agonistica ed il
conseguente rilascio/aggiornamento del “Libretto sanitario dello sportivo”,di cui alla deliberazione della
Giunta Regionale n° 775 del 26/04/2004
Data…………………………………………..
Il Presidente