Modulo iscrizione mensa e trasporto a.s. 2016/2017

COMUNE DI MERCATO SARACENO
Anno Scolastico 2016/2017
ISCRIZIONE AI SERVIZI SCOLASTICI DI TRASPORTO E MENSA
Il/la sottoscritto/a________________________________ nato/a _____________________________ prov __
il _____________ e residente a _____________________________ via _________________________ n. __
CF.____________________________________ recapiti telefonici: abitazione ________________________
cell. ___________________________ e mail: _________________________________________________
in qualità di:
□ padre
□ madre
□ tutore
consapevole della propria responsabilità penale, ai sensi dell'art. 76 DPR 445 del 28/12/2000, nel caso di dichiarazioni non
veritiere, falsità negli atti ed uso di atti falsi
CHIEDE
L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA PER GLI ALUNNI:
(compilare ogni singolo campo in caso di più utenti iscritti al servizio)
cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ servizio di sola merenda (barrare in caso affermativo)
RICHIESTA DI DIETA FILOSOFICA-RELIGIOSA
CHIEDO di escludere dal menù scolastico i seguenti alimenti (barrare solo una scelta):
Carne di maiale e derivati
Tutta la carne
Altro __________________________
RICHIESTA DI DIETA SANITARIA
Per questa tipologia di dieta occorre rivolgersi al proprio pediatra.
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cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ servizio di sola merenda (barrare in caso affermativo)
RICHIESTA DI DIETA FILOSOFICA-RELIGIOSA
CHIEDO di escludere dal menù scolastico i seguenti alimenti (barrare solo una scelta):
Carne di maiale e derivati
Tutta la carne
Altro __________________________
RICHIESTA DI DIETA SANITARIA
Per questa tipologia di dieta occorre rivolgersi al proprio pediatra.
****************************************************************
cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ servizio di sola merenda (barrare in caso affermativo)
RICHIESTA DI DIETA FILOSOFICA-RELIGIOSA
CHIEDO di escludere dal menù scolastico i seguenti alimenti (barrare solo una scelta):
Carne di maiale e derivati
Tutta la carne
Altro __________________________
RICHIESTA DI DIETA SANITARIA
Per questa tipologia di dieta occorre rivolgersi al proprio pediatra.
Il/I minore/i è/sono residente/i in Via ____________________________________________________ n __
Comune _________________________________________________ CAP ________________ Prov _____
L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO PER GLI ALUNNI:
(compilare ogni singolo campo in caso di più utenti iscritti al servizio)
cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola:
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ scuola sec. I° grado (media) _______________________________________ classe _____ sezione _____
****************************************************************
cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola:
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ scuola sec. I° grado (media) _______________________________________ classe _____ sezione _____
****************************************************************
cognome e nome _________________________________________ nato/a __________________ prov. __
il ___________________________
CF.___________________________________________________
che frequenterà la seguente scuola:
□ dell’infanzia _____________________________________ classe _____ sezione _____
□ primaria _________________________________________ classe _____ sezione _____
□ scuola sec. I° grado (media) _______________________________________ classe _____ sezione _____
Il/I minore/i è/sono residente/i in Via ____________________________________________________ n __
Comune _________________________________________________ CAP ________________ Prov _____
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PER QUANTO CONCERNE LA DETERMINAZIONE DELLA TARIFFA:
DICHIARA
CHE AI FINI DELLA RIDUZIONE DELLA TARIFFA MASSIMA MENSILE presenterà entro la data
del 31.08.2016 modello ISEE riferito ai redditi percepiti nell’anno precedente (art. 10 reg. com.);
Si ricorda che dal 1 gennaio 2015 sono entrati in vigore i nuovi criteri relativi al modello ISEE; i
richiedenti dovranno pertanto contattare i CAAF al fine del rilascio della nuova documentazione
ISEE.
CHE NON PRESENTERA’ ALCUNA DOCUMENTAZIONE PER IL
DELL’ATTESTAZIONE ISEE - e quindi riconosce che verrà applicata la tariffa massima;
RILASCIO
LA QUALITA’ DI NON RESIDENTE - e quindi riconosce che verrà applicata la tariffa relativa.
In relazione al solo servizio mensa, in base a quanto previsto dalla deliberazione della Giunta Comunale di Mercato Saraceno G.C.
48 del 30.05.2013, le agevolazioni tariffarie hanno vigore nei confronti: a) dei residenti nel comune di Mercato Saraceno, b) dei
residenti nel Comune di Cesena frequentanti la scuola dell'infanzia di Bora
DICHIARA
Inoltre di conoscere ed accettare integralmente le condizioni di cui al regolamento comunale del servizio di
mensa scolastica approvato con deliberazione CC n 30/2009 e modificato con delibera CC 43/2012 e
regolamento comunale per il servizio di trasporto scolastico approvato con delibera n 37/2011
(www.comune.mercatosaraceno.fc.it)
Data ________________
firma ____________________________
Informativa della privacy fornita al l'atto dell'adesione alla refezione scolastica (art. 13 D.lgs 196/03)
Il Comune di Mercato Saraceno La informa che: il trattamento dei da ti conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del
procedimento amministrati vo per l’iscrizione al servizio di refezione e a i servizi integrativi per la scuola dell’infanzia, prima ria e seconda ria di
primo grado, e delle attività ad esso correlate e conseguenti; il trattamento comporta operazioni relative e anche a dati sensibili, per i quali è
individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/03; copia dei dati saranno comunicati anche al
personale di azienda esterna alla quale l’ente si rivolge per la gestione del servizio di cui in parola. I da ti conferiti potranno essere comunicati
totalmente o in parte, qualora necessario ad altri uffici del Comune di Mercato Saraceno. Il trattamento sa rà effettuato con modalità informatizzate
e/ o manuali; il conferimento dei dati è obbliga torio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e successivi adempimenti collega ti al procedimento
amministrativo. Il titolare del trattamento è il Comune di Mercato Saraceno – Piazza Mazzini n. 50. I l consenso è obbligatorio per l’erogazione del
servizio. L a firma apposta in calce attesta il consenso al trattamento dei da ti. In ogni momento potrà esercita re i suoi diritti nei confronti del titola
re del trattamento, a i sensi dell'a rt. 7 del D.Lgs. 196/2003.
firma ____________________________
IMPORTANTE!
Nell'intento di rendere ottimale il funzionamento dei servizi siamo a chiedere di voler restituire
l'allegata scheda debitamente compilata in ogni sua parte entro la data del 22 febbraio 2016 con le
seguenti modalità:
consegna a mano presso l'Ufficio Scuola del Comune di Mercato Saraceno;
tramite fax 0547 90141;
email: [email protected]; [email protected]
Per qualsiasi informazione è possibile rivolgersi all’Ufficio Scuola Piazza Mazzini n. 50 – tel. 0547/699716 - 699722 o
consultare il sito www.comune.mercatosaraceno.fc.it ove è possibile scaricare il seguente modello.