Recensione de “Manuale di Psicologia Clinica e Salute Mentale” a

Recensione de “Manuale di Psicologia Clinica e Salute Mentale” a cura di Federica Marra e
Francesca Andronico
L’esame di stato è un passaggio importante nella carriera di uno psicologo. E’ una prova complessa
che richiede preparazione e integrazione delle conoscenze acquisite mediante formazione
universitaria. Per alcuni può diventare un ostacolo difficile da superare, per altri addirittura uno
scoglio insormontabile. I curatori del presente volume hanno contribuito alla formazione di molti
neolaureati e sono arrivati, infine, all’idea di redigere un manuale che potesse comprendere i
contenuti teorici e applicativi necessari al superamento di questa prova così importante per la
professione di psicologo clinico e psicoterapeuta.
Il Manuale è articolato in tre sezioni. La prima sezione fornisce i riferimenti teorico-pratici
indispensabili ai fini della diagnosi e della consulenza clinica in ambito psicologico.
Viene inizialmente spiegato cosa si intenda per diagnosi e presa in carico e poi vengono presi in
considerazione gli strumenti più idonei per avanzare un’ipotesi diagnostica
L’introduzione è dedicata alle aree da indagare per operare una corretta valutazione diagnostica, che
comprendono i problemi emotivi del soggetto, il modo in cui li fronteggia, la sua storia, le
resistenze e la motivazione.
Viene posta particolare attenzione ai sistemi di classificazione dei disturbi mentali esistenti, ovvero
il sistema nosografico-descrittivo e quello interpretativo-descrittivo, soffermandosi su i vantaggi e
sui limiti di entrambi.
Sono dettagliatamente spiegati gli aspetti costitutivi del processo diagnostico, in particolare:
− la valutazione dello stato mentale, la quale presuppone l’instaurarsi dell’alleanza diagnostica;
− i vari tipi di anamnesi: psicopatologica prossima e remota, fisiologica e medica, familiare e sociorelazionale
− le funzioni psicologiche e i metodi per rilevarle;
− la relazione, che è un aspetto fondamentale per la buona riuscita di un colloquio; è, infatti,
necessario creare un’atmosfera empatica, di collaborazione, di aiuto e priva di critica;
− la restituzione, che rappresenta un momento basilare per l’insight di chi richiede il colloquio;
− la metabolizzazione del materiale del soggetto da parte del clinico.
Segue un’esauriente spiegazione su cosa si intenda per presa in carico e
caratterizzano.
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le fasi che la
Riguardo gli strumenti, è inizialmente descritto il colloquio clinico, con particolare attenzione al
modo in cui è possibile ottenere, in un tempo limitato, un gran numero di informazioni utili per la
diagnosi; vengono poi esposti i principali test utilizzati in ambito diagnostico (test di livello
intellettivo e test di personalità, proiettivi e oggettivi), intesi come strumenti utili a delineare,
quantificare e standardizzare un problema identificato nell’intervista, oppure per valutare quanto un
certo deficit interferisca nella vita sociale e relazionale dell’individuo.
Si procede, dunque, alla comprensione delle dinamiche e dei meccanismi alla base del
funzionamento psicopatologico in modo da fornire al lettore quei paradigmi e modelli mentali che
permettono un’interpretazione etiopatogenetica dei disturbi clinici e di personalità.
Viene descritto il funzionamento psicodinamico ed i meccanismi che sottendono l’organizzazione
psicopatologica, evidenziando come il processo diagnostico debba avvalersi di un’accurata
anamnesi multidimensionale (come approfondito nel capitolo inerente la diagnosi), ma anche di
un’accurata comprensione del modello mentale che guida il clinico nell’osservazione del soggetto,
al fine di recuperare la sua storia e di individuare quelle componenti essenziali del proprio mondo
psichico. In questo senso, il “romanzo familiare”, lo sviluppo e l’interazione con le figure di
riferimento, il procedere allo sviluppo di determinati pattern relazionali, aiutano ad orientarsi
all’interno della molteplicità di cui l’essere umano è portatore. A tale proposito, nel presente
capitolo vengono esposte le teorizzazioni per quanto concerne la diagnosi strutturale di Kernberg, i
modelli diagnostici seguiti rispettivamente dal DSM IV-TR e dal PDM e le componenti da tenere in
considerazione per quanto riguarda la comprensione psicodinamica alla base del funzionamento
psicopatologico.
Nel manuale c’è poi un capitolo dedicato all’approfondimento dei principali orientamenti teorici, ai
quali si può ricorrere ai fini di un intervento trattamentale in ambito clinico e psicoterapico.
Inoltre, viene proposta, in linea con la letteratura e la ricerca in psicoterapia, una rassegna di fattori
aspecifici presenti in ogni di tipo di trattamento psicologico. Il capitolo in questione è suddiviso in
tre macro-aree riguardanti: la tipologia del trattamento (espressivo e supportivo), gli orientamenti
esistenti ed i setting. Per quanto concerne gli orientamenti, l’attenzione viene focalizzata su quelle
che possono essere considerate le tre forme principali ovvero:l’orientamento psicodinamico, quello
cognitivo-comportamentale e quello sistemico-relazionale. I setting presi in considerazione sono,
invece, quello individuale, quello di gruppo, con una particolare attenzione al trattamento
gruppoanalitico, e quello familiare e di coppia. Questo particolare argomento è stato trattato da
esperti psicoterapeuti appartenenti a diversi orientamenti e quindi risulta estremamente curato sia
per quanto riguarda gli approfondimenti tematici che nell’integrazione dei vari approcci, secondo i
principi generali dell’intervento clinico e psicoterapeutico.
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Seguono, infine, una serie di capitoli che si occupano dei maggiori disturbi clinici e di personalità,
secondo la nosografia proposta dal DSM IV-TR e dal PDM.
I primi affrontati sono i disturbi ansiosi, con particolari riferimenti alla duplice valenza patologica e
funzionale che l’ansia può assumere. Segue un’accurata comprensione psicodinamica con
descrizione delle diverse forme d’angoscia che sottendono la costellazione sintomatologica, nonché
il significato che queste assumono nello sviluppo psichico del soggetto. Sono stati, quindi,
individuati i trattamenti che possono essere utilizzati per tali disturbi , chiarendone set e setting e
sottolineando in quali casi può essere più consigliabile l’uno o l’altro. Infine, il capitolo comprende
una serie di schemi articolati, secondo l’area di Kernberg, in:
patologia,
caratteristiche di
funzionamento dell’Io, meccanismi di difesa attivati , relazioni oggettuali tipiche e tipo d’ansia
che si è presentata nel ciclo evolutivo del soggetto ed è alla base del conflitto da elaborare durante
il percorso clinico.
Segue un’ampia panoramica dei disturbi dell’umore, analizzando i vari fattori che entrano in gioco
nel radicarsi della patologia, sia in termini di causa che di effetto. Viene quindi preso in
considerazione il ruolo della famiglia e i diversi criteri diagnostici caratteristici di ogni singolo
disturbo secondo il DSM-IV-TR e il PDM, ipotizzando una diagnosi differenziale ed elencando gli
approfondimenti diagnostici che dovrebbero essere effettuati. Anche in questo caso, è proposta la
comprensione psicodinamica (comune a tutti i disturbi dell’umore) e i trattamenti che possono
essere utilizzati, chiarendo set e setting e sottolineando in quali casi può essere più consigliabile
l’uno o l’altro. Parlando di trattamento, il testo sottolinea come intraprendere un lavoro clinico, a
prescindere da quale esso sia, con una persona con questo tipo di disturbo, possa risultare
estremamente difficile, anche nei casi in cui il malessere sia psichico che fisico è evidente.
Chiude il capitolo un approfondimento sulla crisi, il dolore e la perdita e come questi fattori possano
essere affrontati in un’ottica preventiva lo sviluppo della patologia.
Attenta riflessione verrà dedicata, inoltre, alle malattie psicosomatiche intendendo con tale termine
quelle condizioni patologiche che si possono considerare vere e proprie malattie visto che
comportano danni a livello organico, ma che sono causate (o aggravate) da fattori emozionali.
Viene evidenziato come nell'ambito di quella che si definisce comunemente ‘medicina
psicosomatica’, i disturbi somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisici indicativi di una
condizione medica, che tuttavia non sono del tutto spiegati dalla stessa, dall'uso di sostanze o da un
altro disturbo mentale; i sintomi riferiti sono sufficientemente gravi da determinare un significativo
disagio o una compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o di altro tipo del paziente.
In questi casi, è indispensabile che il clinico sia in grado di giudicare se l'esordio, la gravità e la
durata dei sintomi siano sufficientemente correlati a fattori psicologi così da consentire una diagnosi
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di disturbo somatoforme.Vengono poi affrontate le considerazioni diagnostiche, psicodinamiche e
di trattamento per questi specifici disturbi, insieme ad un approfondimento circa le condizioni
patologiche e di sofferenza associate a tali manifestazioni.
Si passa, successivamente, ad un’ampia panoramica dei disturbi del comportamento alimentare,
analizzando le varie componenti di cui sono composti e che entrano in gioco nel radicarsi della
patologia, sia in termini di causa che di effetto. Viene, quindi, preso in considerazione il ruolo della
società e della famiglia, approfondendo l’importanza della relazione con sé, con l’altro, con il
proprio corpo e, conseguentemente, con il cibo. Il capitolo prosegue affrontando singolarmente
l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa, elencandone i criteri diagnostici secondo il DSM-IV-TR e
il PDM, ipotizzando una diagnosi differenziale e descrivendo gli approfondimenti diagnostici che
dovrebbero essere effettuati. Successivamente, viene proposta la comprensione psicodinamica
comune a tutti i disturbi del comportamento alimentare e i trattamenti che possono essere utilizzati,
chiarendo set e setting e sottolineando in quali casi può essere più consigliabile l’uno o l’altro.
Infine, il capitolo comprende degli schemi, uno dei quali articolato secondo l’area di Kernberg che
comprendono: la patologia, le caratteristiche sul funzionamento dell’Io e i meccanismi di difesa
presenti nel disturbo e l’altro organizzato secondo le possibili soluzioni di trattamento.
Successivamente si passerà alla descrizione delle tossicodipendenze, ponendo attenzione al concetto
del “prendersi cura” del tossicodipendente, in quanto il suo disturbo contiene gravi sintomi
autodistruttivi che vanno riconosciuti e contenuti. Inizialmente, si illustrano alcune tipologie di
sostanze. Poi, sono descritte le teorie maggiormente accreditate sulla genesi della condotta di abuso
di sostanza e identificati i fattori di rischio che facilitano il primo contatto con la sostanza e il
successivo, possibile, consolidarsi della condotta di abuso. Viene anche dedicato un paragrafo
esplicativo alla classificazione delle tossicodipendenze, in base alla diagnosi strutturale di
Kernberg.
Successivamente,
vengono
passati
in
rassegna
i
criteri
diagnostici
delle
tossicodipendenze e dei disturbi indotti dall’uso di sostanze secondo il DSM IV - TR.
Sono presenti degli approfondimenti riguardo: la dipendenza da alcool, le nuove dipendenze (sexual
addiction e love addiction), gli additive disorders, il craving, la doppia diagnosi e i diversi percorsi
di uscita dalle tossicodipendenze.
Il capitolo si conclude con una scheda riassuntiva utile per il ripasso e una ricca bibliografia di
riferimento.
All’interno del volume, c’è anche un inquadramento clinico e teorico dei Disturbi Sessuali e dell’
Identità di Genere in base al DSM-IV-TR e al PDM.
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Inizialmente viene fornita una cornice teorica generale riguardante la sessualità nel suo complesso: i
riferimenti principali sono il modello biopsicosociale di Engel e l’approccio psicosomaticosomatopsichico proposto da Simonelli.
Il capitolo è, poi, suddiviso in tre sezioni principali, le quali seguono la tripartizione del DSM-IVTR: Disfunzioni Sessuali, Parafilie e Disturbi dell’Identità di Genere.
Ciascuna sezione si suddivide, a sua volta, in paragrafi ordinati per argomento. Di ogni disturbo
verrà data una spiegazione utilizzando i contributi dati all’argomento dai principali autori che se ne
sono occupati. In secondo luogo, sono riportati i criteri diagnostici del singolo disturbo presenti nel
DSM-IV-TR, a cui seguono le principali ipotesi eziologiche. A questo proposito, per ciascun
disturbo vengono presentati al lettore i contributi di autori sia di approccio psicodinamico sia di
approccio cognitivo-comportamentale (Gabbard, Simonelli e Dèttore), così da poter avere una
visione il più esaustiva possibile degli stessi.
Alla fine di ciascuna sezione, vengono poi proposte le linee guida delDSM-IV-TR per poter
effettuare una diagnosi differenziale, spunti di riflessione per gli ulteriori approfondimenti che il
clinico dovrebbe compiere, gli strumenti psicodiagnostici disponibili, al fine di comprendere in
modo più approfondito il disturbo che si ha di fronte, le principali indicazioni di trattamento e gli
obiettivi che il clinico dovrebbe perseguire. Anche in questo caso, tali indicazioni sono coerenti con
il modello teorico da cui discendono e, pertanto, il lettore potrà trovare riferimenti al trattamento di
approccio psicodinamico e cognitivo-comportamentale. Come per le ipotesi eziologiche, anche per
il trattamento si fa riferimento a Gabbard, Dèttore, ma soprattutto a Simonelli e alla sua peculiare
forma di trattamento, nota come terapia integrata, messa a punto presso l’Istituto di Sessuologia
Clinica di Roma.
Ampio spazio è dedicato allo studio delle funzioni assolte dalla dissociazione, al modo in cui si
sono sviluppate nel tempo, alle teorie riguardanti questo meccanismo di difesa e alle differenze tra
dissociazione e rimozione. Vengono successivamente descritti i Disturbi Dissociativi classificati nel
DSM IV-TR attraverso i criteri diagnostici e quelli proposti dal PDM e la diagnosi differenziale.
Segue la spiegazione etiologica attraverso le teorie psicodinamiche più accreditate.
All’interno di questo paragrafo sono stati approfonditi due argomenti strettamente collegati con i
Disturbi Dissociativi: “Il Doppio”, inteso come dimensione inconscia dell’Io che può dar vita al
fenomeno dell’alienazione secondo l’impostazione del Professor Menarini e “Il trauma infantile ed
il suo ricordo”, in quanto il legame tra abusi subiti in tenera età e fenomeni dissociativi è stato
ampliamente dimostrato nelle ricerche scientifiche. In quest’ultimo approfondimento acquista
particolare rilievo il discorso di Liotti sul pattern di attaccamento disorganizzato.
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Sono inoltre riassunte le caratteristiche dell’aria psicotica, di cui i Disturbi Dissociativi fanno parte,
secondo la diagnosi strutturale di Kernberg, indicati i metodi di indagine in ambito testistico e gli
interventi di cura e riabilitazione.
Segue una descrizione generale su cosa si intenda per Psicosi, in particolare: le caratteristiche
distintive principali, la distinzione tra area psicotica e area nevrotica (Kenberg; Ballerini) e le teorie
sviluppate da Freud all’interno di vari lavori. Dopo una accurata differenziazione tra sintomi
positivi, negativi e problemi nelle relazioni affettive (Strass), si passa a descrivere la Schizofrenia e
gli altri disturbi psicotici secondo il DSM IV-TR e il PDM facendo particolare riferimento ai criteri
diagnostici e alla diagnosi differenziale.
Riguardo l’etiologia di questi disturbi gli autori del Manuale si avvalgono di una teoria
multifattoriale. Vengono poi presentati i principali strumenti diagnostici e la combinazione di
interventi: farmacoterapia, indicata per il trattamento dei sintomi positivi; psicoterapia individuale
ad orientamento psicodinamico di tipo supportivo per promuovere la strutturazione, l’integrazione e
la definizione dell’Io, favorire un adeguato esame di realtà e ripristinare le funzioni principali della
persona; psicoterapia familiare per sostituire le regole disfunzionali e confuse con regole funzionali
e chiare, favorire la circolazione di una comunicazione diretta e priva di doppi messaggi, sviluppare
la definizione e il rafforzamento dei confini del sistema familiare, superare l’invischiamento e
promuovere l’individuazione dei membri; interventi per sviluppare le capacità psicosociali;
psicoterapia di gruppo in quanto il soggetto potrà accrescere la fiducia nelle proprie possibilità
grazie alla relazione con altri pazienti prossimi alla dimissione; trattamento ospedaliero breve per
contenere un crollo psicotico acuto o prolungato per pazienti non complianti o aggressivi.
Nell’ultimo paragrafo vengono sottolineati gli aspetti essenziali da indagare durante il colloquio
clinico in modo tale che la diagnosi appaia più completa e si possa pianificare in modo ottimale il
trattamento. In particolare, questi approfondimenti riguardano: la compromissione delle funzioni
generali della persona, i sintomi, le fasi di sviluppo, il sistema familiare.
Ampio spazio viene dedicato al fornire al lettore un inquadramento clinico e teorico dei Disturbi di
Personalità. Tale capitolosi apre con una panoramica teorica generale riguardante i disturbi di
personalità nel loro complesso, successivamente si articola in tre sezioni, una per ciascun cluster,
secondo la ripartizione del DSM IV-TR con ulteriore approfondimento attraverso la classificazione
proposta dal PDM. Le tre sezioni sono suddivise, a loro volta, in paragrafi dedicati specificamente a
ciascun disturbo di personalità; per ogni disturbo è presente una descrizione puntuale dei, criteri
diagnostici, così come elencati dal DSM IV-TR e integrati dalla proposta del PDM, delle teorie e/o
autori di riferimento, dei meccanismi difensivi maggiormente presenti in ciascun disturbo, del
trattamento elettivo e dagli strumenti psicodiagnostici disponibili, al fine di comprendere e trattare
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in modo più appropriato il disturbo, della diagnosi differenziale in Asse I e/o in Asse II e dalle
tabelle riassuntive.
Tutte le indicazioni sono coerenti con il modello teorico da cui discendono, a tal proposito, al lettore
vengono proposti contributi di autori diversi con diversi tipi di approccio come quello
psicodinamico, cognitivo-comportamentale e altri, così da poter avere una visione il più esaustiva
possibile degli argomenti trattati. Le teorie presentate sono tratte dai principali autori che si sono
occupati di tali argomenti, in particolare Gabbard, Clarkin, Kernberg e il manuale diagnostico DSM
IV-TR.
Infine si tenta di identificare i maggiori psicofarmaci utilizzati in ambito clinico e la loro interazione
con le forme di intervento psicoterapico. Viene affrontata quindi l’interazione tra psicofarmaci e
psicoterapia. I primi vanno tenuti in particolare considerazione in quanto presentano effetti
psicotropi (inducendo nel soggetto modificazioni importanti sul piano biologico, psicologico e
comportamentale) sia sul piano biologico che su quello psicologico.
La seconda e terza sezione del Manuale sono dedicate alla professione dello psicologo, elemento di
recente istituzione; nell’espletamento di tale esercizio vanno conosciute e tenute in considerazione
una serie di norme indispensabili al corretto svolgimento della pratica clinica ed all’assunzione di
un ruolo adeguato alla professione . Le sezioni si compongono di due parti: una relativa alla
legislazione ed alla deontologia professionale ed una relativa ai contesti pubblici di applicazione e
di intervento dello psicologo.
L’aspetto normativo e deontologico, l’etica professionale e la conoscenza dell’istituzione della
professione, sono da ritenere dei pilastri nell’esercizio rispettoso e corretto del ruolo di psicologo .
Al fine di fornire un quadro completo di quanto qui esposto, l’’intera sezione esporrà, nei primi
capitoli le leggi fondamentali della professione di psicologo, il Codice Deontologico degli Psicologi
Italiani, gli aspetti deontologici e giuridici del segreto professionale e la Normativa sulla privacy.
Successivamente, verrà approfondito il contesto istituzionale in cui molti colleghi operano, ovvero
quello dell’organizzazione territoriale dei servizi, con riferimento alla riforma Basaglia e la legge
180 e le principali attività, di tipo diangnostico, riabilitativo e di intervento che gli psicologi
effettuano all’interno di tali servizi.. Chiuderà la sezione un capitolo che presenta una griglia
riassuntiva dei principali riferimenti normativi, secondo un’ organizzazione per temi fondamentali
riguardantila professione, un’appendice relativa ai moduli inerenti il consenso informato e uno
schema per effettuare la relazione del tirocinio sulla base dell’impostazione dell’Esame di Stato per
Psicologi.
Chiunque legga questo testo non può fare a meno di notare che i principali argomenti della scienza
psicologica vengono analizzati secondo una prospettiva diversa dai testi universitari canonici. Ciò è
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a mio avviso reso possibile dalla collaborazione di più autori che, partendo da una formazione di
base comune, si sono poi specializzati in diverse discipline e hanno acquisito diverse competenze
professionali che rendono tale testo un’importante riferimento non solo per i giovani laureati ma per
chiunque voglia riuscire a correlare e integrare i variegati aspetti di una disciplina tanto complessa
come quella psicologica. Infine, andrebbe a mio avviso, considerato come un valido vademecum
per coloro i quali stanno affrontando corsi di specializzazione e master di approfondimento postuniversitari In sintesi si tratta di un manuale che non dovrebbe mancare nella libreria di chi sceglie
di intraprendere questa complicata professione.
Dott.ssa Sara Marcelli
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