Comunicazione accesso occasionale di veicoli al servizio di

Corpo Intercomunale Polizia Municipale
Cesena - Montiano
Corso Cavour n. 103 - 47521 Cesena - Tel: 0547.354811 Fax 0547.354820
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COMUNICAZIONE ACCESSO OCCASIONALE DI VEICOLI AL SERVIZIO DI
PERSONA TITOLARE DI PERMESSO INVALIDI
IL SOTTOSCRITTO
(COGNOME)__________________________________ (NOME) _______________________________
NATO A_________________________________________________________IL_______________
RESIDENTE A____________________________IN VIA_____________________________N. ____
TEL._____________________________
Email ________________________________________
TITOLARE DI CONTRASSEGNO INVALIDI N° ._____________ _ RILASCIATO DA COMUNE
DI_____________________________IN DATA____________VALIDO FINO A_________________
DICHIARA
CHE IL GIORNO___________________ DALLE ORE _____________ALLE ORE____________
CHE NEI GIORNI _______________________________________________________________
A BORDO DEL VEICOLO:
MARCA__________________MODELLO______________TARGA
TRANSITERA'/ E’ TRANSITATO
(Cancellare la voce che non interessa)
DALLA ZONA A TRAFFICO LIMITATO DEL COMUNE DI CESENA
DATA___________________FIRMA__________________________
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Il presente Modello va compilato in stampatello ed in modo ben leggibile onde evitare
problemi di Individuazione dei dati necessari all’inserimento nel sistema Icarus
Al Presente modello vanno allegati i seguenti documenti
1. Copia contrassegno Invalidi
2. Copia del documento di Identità del Firmatario
Il presente modello deve essere restituito, compilato in ogni sua parte, a questo
Comando di P.M. o tramite email all’indirizzo
[email protected] o tramite fax allo 0547354823
INFORMATIVA SULL’UTILIZZO DEI DATI PERSONALI ART. 13 DEL D.LGS 30 GIUGNO 2003, N. 196
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