Untitled - Comune di Villanovafranca

MODULO D’ISCRIZIONE
…l…
sottoscritt….
…………………………………………
genitore
del
minore
……………………………………………….
nat….
a
……………………………
il
…………………………… residente in Villanovafranca via ………………………………
n°…… tel……………………,
CHIEDE
che …l… propri…. figli… venga ammess… a partecipare al SOGGIORNO MARINO c/o
il “Surf Camp Porto Ferro (SS)” riservato ai minori dai 14 ai 17 anni che nell’A.S.
2010/2011 abbiano frequentato la scuola superiore.
-IL SOGGIORNO SI SVOLGERÀ PRESUMIBILMENTE DAL 11.07.2011 AL 20.07.2011 COSTO €
175,00 (TUTTO COMPRESO) -
I moduli d’iscrizione dovranno essere consegnati all’Ufficio Protocollo entro e non oltre il
27.06.2011, unitamente alla seguente documentazione:
1. ricevuta di versamento della quota d’iscrizione di € 175,00 (La quota d’iscrizione
deve essere versata a mezzo c/c postale n. 16168098 – intestato a Comune di
Villanovafranca - Servizio Tesoreria);
2. condizioni generali di partecipazione stabilite dal Comune di Villanovafranca e
dalla Soc. Coop. Piccoli Passi di Sassari, debitamente sottoscritte per accettazione;
3. scheda personale del minore;
4. elenco del corredo e di ciò che non può essere portato, firmato per accettazione.
Si impegna a consegnare prima della partenza:
- scheda sanitaria (da compilarsi a cura del medico curante e del genitore nei cinque giorni precedenti
la partenza).
Dichiara di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni che regolano il soggiorno, senza
riserva alcuna.
Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 (codice in
materia dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
FIRMA DEL GENITORE ____________________________
ALLEGATO A - SCHEDA SANITARIA PER MINORI OSPITI DI SOGGIORNI DI VACANZA
Allegato A alla Circolare Ministero Sanità n°6 del 20/04/2000
SCHEDA SANITARIA
PER MINORI OSPITI
DI SOGGIORNI DI VACANZA
Le informazioni contenute nella presente scheda saranno trattate in conformità a quanto
previsto dalla Legge sulla tutela della privacy.
Regione _________________________________ Azienda U.S.L. n° _________________
Distretto __________________________________________________________________
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Nato/a a _____________________________________________________ il __ / __ / ____
Residente a _______________________ via _____________________ tel. ____________
Esame obiettivo generale ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Malattie pregresse:
I_I morbillo I_I parotite I_I pertosse I_I rosolia I_I varicella I_I scarlattina
I_I altro __________________________________________________________________
Allergie (specificare il tipo):
farmaci __________________________________________________________________
pollini ___________________________________________________________________
polveri ___________________________________________________________________
muffe ____________________________________________________________________
alimenti __________________________________________________________________
veleno insetti ______________________________________________________________
altro _____________________________________________________________________
Patologie in atto: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ectoparassitosi: ___________________________________________________________
Terapie in corso (specificare farmaci e posologia): ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dieta speciale (specificare alimenti vietati): ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apparecchi protesici e/o altri ausili: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Il/la minore non presenta sintomi o segni riferibili a malattie trasmissibili in atto; non
convive e non ha avuto contatti con persone affette da malattie trasmissibili in fase di
contagiosità, tali da precludere l’ammissione dello/a stesso/a in comunità.
Lì _______________________
data di compilazione __ / __ / ____
Medico compilatore ________________________________________________________
Qualifica:
I_I Medico di medicina generale
I_I Pediatra di libera scelta
I_I Medico USL di residenza
Codice sanitario regionale ____________________________________________________
TIMBRO e FIRMA LEGGIBILE
Vaccinazioni eseguite:
Tipo di vaccino
DT
Richiami
DTP
Richiami
Polio
Richiami
Anti epatite B
MPR
Morbillo
Parotite
Rosolia
Haemophilus b
Altre (specificare)
Altre (specificare)
I° dose
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
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II° dose
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III° dose
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La compilazione della parte riferita alle vaccinazioni effettuate può essere sostituita da fotocopia del
libretto di vaccinazione.
Regolamento
•
Orario chiamate dei genitori: tutti i giorni, dalle 12:00 alle 13:00 e dalle 19:00 alle 20:00 al
seguente numero: 329.661.2020
•
Si sconsiglia l’utilizzo dei cellulari: qualora fosse necessario, la direzione declina ogni
responsabilità ed è comunque consentito l’utilizzo nelle seguenti fasce orarie dalle 12:00 alle
13:00 e dalle 19:00 alle 20:00
•
La custodia dei soldi: a discrezione dei genitori i ragazzi possono affidarli al personale e in
questo modo custodirli in cassaforte, in caso contrario si declinano responsabilità in merito
•
Visite dei genitori: da concordare con la direzione. È proibito, l’ingresso non autorizzato al
campo in base alla legge sulla privacy sulla tutela dei minori.
DATA______________
Firma di un genitore per accettazione ________________
SURF CAMP PORTO FERRO 2011
Elenco del materiale e degli effetti personali basilari
Documento d’identità valido in formato originale.
Allegato A compilato dal medico di famiglia
Necessario per la toeletta personale (shampoo, pasta
dentifricia, sapone liquido, spazzolino, ecc.) e relativo
contenitore;
Asciugamano viso e asciugamano per la doccia o
accappatoio;
1 telo da mare;
2 costumi da bagno;
Cuffia per piscina;
1 confezione di crema solare protettiva (fattore protettivo
adeguato);
Biancheria in quantità sufficiente e se lo si ritiene
necessario mettere le iniziali nome e cognome (si tenga
presente che il servizio lavanderia è garantito ogni 7
giorni);
Ciabattine in gomma per la doccia 1 maglioncino o felpa per
le serate fresche;
1 indumento impermeabile leggero;
1 torcia a pile;
Denaro sufficiente per le piccole spese (gelati, eventuali
serate in pizzeria, escursioni facoltative. A vostra
discrezione, il denaro può essere affidato al personale
preposto all’assistenza);
Quanto altro può risultare utile alla vita all’aria aperta
SURF CAMP PORTO FERRO
ESTATE 2011
SOGGIORNI ESTIVI PER MINORI
Offerta economica:
La quota giornaliera a partecipante è di € 35,00 (IVA 4% inclusa);
La quota comprende:
Pernottamento in tende 6/8 o 9/10 posti letto circa, lenzuola e coperte;
Pensione completa;
Servizio lavanderia;
Assistente bagnanti (MIP);
Interventi di primo soccorso 24 ore su 24;
Assistenza medica su chiamata;
Staff di animazione;
Assistenza specializzata (24 h);
Polizza assicurativa;
Materiale di animazione attrezzature sportive;
Attività sportive come da programma (canoa, calcetto, beach-volley,
nuoto, acqua-gym, tiro con l’arco, surf);
Escursione trekking dal campo di P. Ferro alla Torre Aragonese
Bianca
Visita alla Città di Alghero
Escursione al Parco Avventura Le Ragnatele
Corso di fotografia
Quanto altro attiene al funzionamento del centro vacanza.
La quota non comprende: gli extra a carattere personale, tutto quanto
non espressamente indicato nel programma.
Vi ringraziamo per l’interesse accordatoci e restiamo a vostra disposizione
per ulteriori chiarimenti in merito alla nostra proposta.
Cordiali saluti
Dott.ssa Gabriela Sanna