Yoseph Nahmias - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 2, 2001
L’uso dei localizzatori apicali nella
diagnosi delle perforazioni
JOSEPH NAHMIAS, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
L’uso dei localizzatori
apicali nella diagnosi
delle perforazioni
Yoseph Nahmias, DDS
Figura 1
La lettura analogica del localizzatore
apicale mostra un drammatico aumento della resistenza elettrica, tipica
della presenza di una
perforazione.
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E’ lunedì mattina e voi state iniziando
una terapia canalare in un primo molare superiore. La radiografia mostra che i
canali sono tutti calcificati.
Preparate la vostra cavità d’accesso in
una maniera accurata e dopo circa
mezz’ora che state usando la fresa vedete
una macchiolina “rossa”. La vostra frequenza cardiaca aumenta, la vostra pressione sanguigna sale e le vostre mani
cominciano a sudare profusamente.
Quella macchiolina rossa è “sangue
buono” (cioè tessuto pulpare) o è “sangue cattivo” (ovverosia una perforazione)? Cercate di asciugare l’emorragia,
ma non ci riuscite. Scattate una radiografia, la guardate e dite a voi stessi “mi
sembra di essere all’interno del canale”,
tuttavia non ne siete molto sicuri! E
ancora vi chiedete: “Cosa devo fare”?
Decidete di allargare il “canale” ma il
sanguinamento non cessa. Scattate
un’altra radiografia e stavolta vi rendete
conto che avete eseguito una perforazione. Sfortunatamente, questo scenario
non è raro.
Uno dei problemi in Endodonzia che ci
lasciano più perplessi è rappresentato
dalla presenza della perforazione, prima
passata inosservata, delle pareti canalari
o del pavimento della camera pulpare.
Queste perforazioni sono talvolta difficili da diagnosticare a causa della loro
sede, dell’angolazione della pellicola
radiografica, per la mancanza di emorragia e/o dei sintomi soggettivi.
Circa venti anni fa, ho descritto una tecnica di uso dei localizzatori apicali allo
scopo di determinare l’esistenza di una
perforazione.1 Allora pochi dentisti avevano acquisito familiarità con l’uso di
questi strumenti.
Oggi che la tecnologia ha fatto enormi
progressi, i localizzatori apicali sono diventati una parte estremamente importante del nostro strumentario. Questo è
il motivo per cui ho deciso di rivedere
questo argomento.
Questo articolo descrive una tecnica per
fare diagnosi di perforazione delle pareti
canalari o del pavimento della camera
pulpare, con l’utilizzazione di un localizzatore apicale.
I localizzatori apicali possono essere utilizzati per determinare se la perforazione
comunica con il legamento parodontale.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 2
2001
Questo è basato sui reperti di Sunada,2
per cui la resistenza elettrica esistente tra
la mucosa orale e il parodonto può essere
considerata avere un rapporto costante. Si
suppone cioè che la resistenza elettrica
esistente fra la mucosa orale e il legamento parodontale sia rappresentata da un
valore costante. I vecchi localizzatori apicali lavoravano sotto questo principio
(metodo dell’impedenza).3 I localizzatori
apicali più recenti che lavorano con principi diversi (metodo del gradiente, metodo del rapporto, etc.) essenzialmente
fanno la stessa cosa. Una volta che la
sonda di misurazione (una lima, un
allargacanali) tocca il legamento parodontale, il localizzatore apicale indica
che l’apice à stato raggiunto.
Quando l’ispezione clinica o l’evidenza
radiografica non ci sono di aiuto nel
determinare se una radice o il pavimento
di una camera pulpare sono stati perforati, in questi casi si deve utilizzare il
localizzatore apicale nella seguente
maniera.
Una lima del n°10, collegata con lo strumento, viene inserita all’interno della
sospetta perforazione. Si nota immediatamente un drammatico aumento nella
resistenza elettrica, se siamo davanti ad
una vera perforazione (Fig. 1).
Questo è in diretto contrasto con l’aumento graduale della resistenza elettrica
che si ottiene quando si attraversa un
canale radicolare intatto (Figg. 2a, b, c).
L’esperienza nell’uso del localizzatore apicale consente al clinico di riconoscere la
differenza immediatamente. Nel caso di
dubbio, si consiglia di lavare bene la zona
e asciugarla con coni di carta e ripetere il
test. Per l’operatore privo di esperienza, è
richiesto un periodo di tempo per familiarizzarsi e imparare a capire il “linguaggio” dello strumento.
Tutti i localizzatori apicali hanno le stesse
capacità.
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Caso n° 1
Un paziente di 53 anni stava subendo
una terapia endodontica convenzionale
al dente numero 45, che si sospettava
avesse subito una perforazione iatrogena
(Figg. 3a, b, c).
Non c'era alcuna evidenza chiara che
confermasse questa impressione clinica.
Una lima n°10 collegata al localizzatore
apicale venne inserita nel canale vestibo-
Figura 2
Tipica lettura “intracanalare”: la lima è
introdotta all’interno del canale.
(a) La lettura analogica mostra un
piccolo incremento nella resistenza
elettrica.
Mentre la lima avanza (b), si nota un
leggero aumento. Lo strumento (c)
indica che il forame apicale è stato
raggiunto.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Nahmias ha uno studio a Oakville, Ontario, Canada, dove
esercita l’attività limitatamente all’Endodonzia.
E’ anche il creatore del sito internet Endoweb (www.endoweb.com) e può essere contattato al
seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected].
Figura 3
La radiografia preoperatoria (a) indica
una possibile configurazione canalare
del tipo 4 (un canale principale che si
divide in due canali separati).
Radiografia di una lima n°10 (b) nel
canale “linguale”. Si noti come la lima
segue la curvatura della radice apparendo essere all’interno del canale. Il
dente estratto (c) conferma la presenza della perforazione iatrogena
della radice.
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lare. Si osservò un graduale aumento
nella resistenza elettrica e quando venne
raggiunto il forame apicale, il localizzatore apicale dette una lettura che indicava il raggiungimento appunto del
forame. La lunghezza del canale venne
quindi determinata essere quindici millimetri.
Quando la lima venne poi inserita nel
“canale linguale”, il localizzatore apicale
indicò che il forame era stato raggiunto
appena la lima era stata inserita all’interno dell’imbocco canalare.
Questo confermò l’impressione clinica
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che in quel canale era presente una perforazione. Il tipo e la sede del difetto impedirono una sua correzione chirurgica.
Il dente venne estratto e la perforazione
fu confermata visivamente. E’necessario
aggiungere che questo caso era stato trattato prima dell’uso dell’MTA.
Al giorno d’oggi questa perforazione
avrebbe potuto essere riparata utilizzando questo materiale!
Caso n° 2
Un paziente di trentacinque anni si presentò alla nostra osservazione con una
terapia canalare completata recentemente e un perno appena cementato nella
radice distale.
Si sospettava che il perno avesse perforato il terzo medio della radice. Le radiografie non riuscirono a fornire una risposta definitiva (Fig. 4).
Non era presente alcun segno clinico o
sintomo. Si decise di collegare uno degli
elettrodi del localizzatore apicale al
perno, per dimostrare una comunicazione con il legamento parodontale. Il localizzatore apicale registrò una tipica lettura “intracanalare”. Questa, insieme
con l’evidenza della totale guarigione un
anno dopo, confermarono l’accuratezza
della lettura eseguita dal localizzatore
apicale (Fig. 5).
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 2
2001
Figura 4
La radiografia mostra la sospetta
perforazione da perno.
Si noti la patologia preapicale.
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Caso n° 3
Un paziente di settantacinque anni necessitava di terapia endodontica in un
premolare superiore che era stato recentemente protesizzato. La radiografia mostrava che i canali erano completamente
calcificati (Fig. 6).
Con l’aiuto del microscopio operatorio
fu iniziata la terapia endodontica. La
cavità d’accesso venne eseguita attraverso la corona e il dente fu transilluminato
allo scopo di reperire gli orifizi dei canali. A forte ingrandimento venne vista
una macchia bianca. Una lima numero
.08 venne introdotta in quello che appariva essere il canale radicolare e fu quindi collegata con uno degli elettrodi del
localizzatore apicale (Fig. 7).
Lo strumento registrò una lettura “intracanalare”. Usando la stessa tecnica venne
trovato un secondo canale. Venne quindi
scattata una radiografia per confermare
la lunghezza di lavoro e la sede dei canali radicolari (Fig. 8).
L’unica maniera che io conosco per evitare nel cento per cento dei casi di eseguire una perforazione, consiste nel non fare
Endodonzia. Tutti noi che amiamo fare
Endodonzia, corriamo questo rischio
giornalmente. Un attento esame e una
completa conoscenza dell’anatomia
interna ed esterna di ciascun dente può
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Figura 5
La radiografia di controllo eseguita
dopo un anno conferma la lettura del
localizzatore apicale, che indicava
l’assenza di perforazione. Si noti la
lamina dura intatta e la completa guarigione della precedente lesione periradicolare.
evitare che vengano compiuti dei veri e
propri disastri. Le tecniche che utilizzano un forte ingrandimento, la transilluminazione, l’uso di coloranti e gli ultrasuoni, possono essere estremamente
utili. Tuttavia, alcune volte possiamo
imbatterci in situazioni dove tutti i
limiti anatomici sono persi e l’unica cosa
che noi riusciamo a vedere è una piccola
macchiolina bianca o rossa.
La domanda a questo punto è: come si fa
a dire se queste macchie sono canali o
perforazioni? Se siamo in grado di determinare che è stata eseguita una perforazione, dobbiamo immediatamente procedere con la sua riparazione, in quanto
ciò aumenta enormemente le possibilità
di guarigione.
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Figura 6
La radiografia mostra la presenza di
canali calcificati.
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L’uso dei localizzatori apicali nella diagnosi
delle perforazioni
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Figura 7
Una lima è inserita all’interno del
canale ed è collegata ad uno degli
elettrodi del localizzatore apicale.
Figura 8
La radiografia conferma che i canali
sono stati correttamente localizzati.
Materiali come l’MTA possono essere
utilizzati in maniera prevedibile in situazioni come queste. Tuttavia, il successo della riparazione di una perforazione dipende dalla dimensione del difetto
e dal tempo intercorso fra l’esecuzione
della perforazione stessa e il suo sigillo.
Un’immediata diagnosi è quindi di
importanza essenziale. L’uso di un localizzatore apicale in queste situazioni è di
estremo vantaggio.
BIBLIOGRAFIA
1 - Nahmias, Y., Aurelio, A., Gerstein, H.:
Expanded use of electronic canal length measuring devices. J Endo, 9:347-349, 1983.
2 - Sunada, I.: New method for measuring the
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length of the root canal. J Dent Res, 41:375387, 1962.
3 - Kobayashi, C.: The evolution of apex-locating devices. Alpha Omegan, 90(4):21-27, 1997.