Modulo di Adesione

Modulo di Adesione “ESTENSIONE DI GARANZIA E ASSISTENZA” Canale Veicoli
(Polizza Collettiva 5272/02 tra Findomestic Banca S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers)
Codice
Pratica di Finanziamento n.
ADERENTE
Data Finanziamento
Nome e Cognome\Ragione sociale
Telefono
Codice Fiscale\Partita IVA
Indirizzo\Sede Legale
Prov.
Città
CAP
Legale Rappresentante/Delegato munito dei necessari poteri/Titolare (nel caso di persona giuridica):
Nome e Cognome
Codice Fiscale
IN RELAZIONE ALL'AUTOVEICOLO:
Marca
Modello
Motorizzazione:
Cilindrata
Potenza in CV:
N° di targa
Valore d'acquisto (IVA inclusa)
Data di prima immatricolazione
4x4: SI
NO
Durata della garanzia di vendita mesi: 12
24
Benzina
Diesel
N° di telaio
Chilometri
Data di consegna
Confermando di aver ricevuto, in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, di aver ben compreso ed accettato
le Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza Collettiva n. 5272/02, di essere informato che la sottoscrizione delle coperture è del tutto facoltativa e
non necessaria ai fini dell'ottenimento del finanziamento, e sussistendo tutte le condizioni di assicurabilità previste dalla polizza collettiva per l'accesso alla
copertura, dichiaro di ADERIRE alla Polizza medesima indicando come assicurato il sopra indicato soggetto proprietario del veicolo.
La copertura avrà durata e premio pari alla soluzione da me scelta e di seguito evidenziata:
Tipologia e Durata Copertura
Premio Garanzia e
Estensione
Premio Garanzia
Assistenza
Premio lordo
TOTALE
Autoveicoli NUOVI, 36 mesi
705,70 €
64,30 €
770,00 €
Autoveicoli USATI, 12 mesi
306,54 €
23,46 €
330,00 €
Autoveicoli USATI, 24 mesi
562,04 €
42,96 €
605,00 €
Imposte: il premio relativo alla garanzia Estensione è comprensivo dell'imposta pari al 13,50% del premio imponibile; il premio relativo alla garanzia
Assistenza è comprensivo dell'imposta pari al 10,00% del premio imponibile.
In caso di durata poliennale della copertura, il Premio usufruisce di una riduzione rispetto alla corrispondente tariffa annuale, nella misura del 18,9%.
Le spese di emissione del contratto sono pari a Euro 5,00.
In relazione al premio dovuto per la durata della copertura che ho prescelto nel presente modulo, consento l'inclusione del premio medesimo nel
finanziamento stipulato con Findomestic Banca che, in ragione del mio assenso, provvederà a versare tale premio in mio nome e per mio conto a Cardif
Assurances Risques Divers in un'unica soluzione anticipata.
FIRMA dell'ADERENTE
Luogo
Data
L'Aderente dichiara di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, le condizioni concernenti la copertura
assicurativa ed, in particolare, gli artt. 1, 2, 10, 17, 18 e 23 delle Condizioni di Assicurazione di cui alla polizza collettiva n.5272/02.
FIRMA dell'ADERENTE
Luogo
Data
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - (Art. 13 D. Lgs 30 Giugno 2003 n. 196)
Presa visione dell'informativa resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita da Cardif Assurances
Risques Divers - Rappresentanza Generale per l'Italia, di cui all'art. 14 delle Condizioni Generali di Assicurazione e che mi impegno a rendere nota agli altri
interessati, prendo atto che il mancato consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili e/o giudiziari, necessari alle Compagnie per le finalità ivi
illustrate, comporta l'impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196 del 2003, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell'informativa ricevuta.
FIRMA dell'ADERENTE
FIRMA dell'ASSICURATO
Luogo
Data
(se diverso dall'Aderente)
Attenzione: CONSERVARE CON CURA IL PRESENTE MODULO DI ADESIONE, da esibire all'Ente Riparatore
In caso di sinistro, si prega di contattare il seguente numero telefonico: 800-669688
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TA2821 ed. 02/2017 - ORIGINALE PER L'ADERENTE
Modulo di Adesione “ESTENSIONE DI GARANZIA E ASSISTENZA” Canale Veicoli
(Polizza Collettiva 5272/02 tra Findomestic Banca S.p.A. e Cardif Assurances Risques Divers)
Codice
Pratica di Finanziamento n.
ADERENTE
Data Finanziamento
Nome e Cognome\Ragione sociale
Telefono
Codice Fiscale\Partita IVA
Indirizzo\Sede Legale
Prov.
Città
CAP
Legale Rappresentante/Delegato munito dei necessari poteri/Titolare (nel caso di persona giuridica):
Nome e Cognome
Codice Fiscale
IN RELAZIONE ALL'AUTOVEICOLO:
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Modello
Motorizzazione:
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Potenza in CV:
N° di targa
Valore d'acquisto (IVA inclusa)
Data di prima immatricolazione
4x4: SI
NO
Durata della garanzia di vendita mesi: 12
24
Benzina
Diesel
N° di telaio
Chilometri
Data di consegna
Confermando di aver ricevuto, in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dichiarazione, di aver letto, di aver ben compreso ed accettato
le Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza Collettiva n. 5272/02, di essere informato che la sottoscrizione delle coperture è del tutto facoltativa e
non necessaria ai fini dell'ottenimento del finanziamento, e sussistendo tutte le condizioni di assicurabilità previste dalla polizza collettiva per l'accesso alla
copertura, dichiaro di ADERIRE alla Polizza medesima indicando come assicurato il sopra indicato soggetto proprietario del veicolo.
La copertura avrà durata e premio pari alla soluzione da me scelta e di seguito evidenziata:
Tipologia e Durata Copertura
Premio Garanzia e
Estensione
Premio Garanzia
Assistenza
Premio lordo
TOTALE
Autoveicoli NUOVI, 36 mesi
705,70 €
64,30 €
770,00 €
Autoveicoli USATI, 12 mesi
306,54 €
23,46 €
330,00 €
Autoveicoli USATI, 24 mesi
562,04 €
42,96 €
605,00 €
Imposte: il premio relativo alla garanzia Estensione è comprensivo dell'imposta pari al 13,50% del premio imponibile; il premio relativo alla garanzia
Assistenza è comprensivo dell'imposta pari al 10,00% del premio imponibile.
In caso di durata poliennale della copertura, il Premio usufruisce di una riduzione rispetto alla corrispondente tariffa annuale, nella misura del 18,9%.
Le spese di emissione del contratto sono pari a Euro 5,00.
In relazione al premio dovuto per la durata della copertura che ho prescelto nel presente modulo, consento l'inclusione del premio medesimo nel
finanziamento stipulato con Findomestic Banca che, in ragione del mio assenso, provvederà a versare tale premio in mio nome e per mio conto a Cardif
Assurances Risques Divers in un'unica soluzione anticipata.
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Luogo
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L'Aderente dichiara di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, le condizioni concernenti la copertura
assicurativa ed, in particolare, gli artt. 1, 2, 10, 17, 18 e 23 delle Condizioni di Assicurazione di cui alla polizza collettiva n.5272/02.
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Data
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - (Art. 13 D. Lgs 30 Giugno 2003 n. 196)
Presa visione dell'informativa resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 30 Giugno 2003 n. 196 (Codice in materia dei dati personali) fornita da Cardif Assurances
Risques Divers - Rappresentanza Generale per l'Italia, di cui all'art. 14 delle Condizioni Generali di Assicurazione e che mi impegno a rendere nota agli altri
interessati, prendo atto che il mancato consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili e/o giudiziari, necessari alle Compagnie per le finalità ivi
illustrate, comporta l'impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs n. 196 del 2003, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell'informativa ricevuta.
FIRMA dell'ADERENTE
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Luogo
Data
(se diverso dall'Aderente)
Attenzione: CONSERVARE CON CURA IL PRESENTE MODULO DI ADESIONE, da esibire all'Ente Riparatore
In caso di sinistro, si prega di contattare il seguente numero telefonico: 800-669688
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TA2821 ed. 02/2017 - ORIGINALE PER FINDOMESTIC BANCA S.P.A.