Diario Alimentare - "Orazio" – Pomezia

DIARIO ALIMENTARE
DOTT.SSA FRANCESCA NAIMO• BIOLOGA NUTRIZIONISTA • TEL.: 347 8146289 / 06 91602343
DIARIO ALIMENTARE
Gentile Signora / Egregio Signore,
al fine di inquadrare l’influenza dell’alimentazione sulla Sua salute, La preghiamo di registrare in
questo “Diario Alimentare Sintomatologico” – oltre ai suoi dati personali - per una settimana:
• gli alimenti assunti nell’arco delle 24 ore;
• l’attività fisica quotidiana, se effettuata;
• i sintomi/disturbi eventualmente avvertiti nell’arco di ogni giornata, evidenziandone
l’intensità.
Nell’impossibilità di pesare i cibi, dare indicazioni quali ad esempio: 2 fette di pane; 1 tazza di
latte + 2 cucchiaini rasi di zucchero; 1 brioche con la crema; un piatto di pasta
scarso/medio/abbondante condito con sugo di pomodoro fatto con 2 cucchiai di olio e con 1
cucchiaio colmo di parmigiano; 2 fette di prosciutto cotto; 1 cucchiaio colmo di maionese; 1 lattina
di coca cola; 4 biscotti secchi/frollini; 3 cioccolatini, ecc.
Per la segnalazione dell’eventuale attività fisica svolta, specificare il tipo di esercizio (passeggiata,
bicicletta, nuoto, calcio…) e per quanto tempo lo si è effettuato (10 minuti, mezz’ora, un’ora…);
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Data: _____________________________________
PASTI
QUANTITA’
DISTURBI
Colazione
Spuntino
PRANZO:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Caffè/superalcolici
Merenda
CENA:
Antipasto
1° piatto
2° piatto
Contorno
Pane
Dolce/gelato
Frutta
Bevande
Spuntino notturno
Attività fisica/sportiva SI  NO Quale?
Quanto Tempo?
N.B.: indicare con un “K” un cucchiaio da minestra e con “c” un cucchiaino da caffè/the
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