A B C D - Mania Bike – Twin Team asd

Mania Bike Twin Team ASD
MODULO TESSERAMENTO – STAGIONE 2017
Dati Anagrafici
cognome
nome
Luogo e data di nascita (gg-mm-aaaa)
codice fiscale
residente a
via e n°civico
Cap
Contatti
telefono
fax
cellulare
e-mail
Interessi
Ciclismo su strada
Mountain bike
Cicloturismo
Granfondo
ALTRO:
ALTRO:
Tesseramento
Tessera Acsi
Cicloamatore
Costo cartellino
con relativa copertura assicurativa
Data scadenza
certificato medico
BASE
€ 33,00
Quota associativa
€ 22,00
A
€ 55,00
B
€ 104,00
C
€164,00
D
€ 213,00
cicloturista
EXTRA
€ 65,00
Data rinnovo
certificato medico
Comprende: cartellino con copertura assicurativa base; quota associativa;
15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2017;
Comprende: cartellino con copertura assicurativa base; quota associativa;
Manicotti + Guanti estivi;
15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2017
Comprende: cartellino con copertura assicurativa base ; quota associativa;
Maglia + Pantaloncini estivi;
15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2017
Comprende: cartellino con copertura assicurativa base; quota associativa;
Maglia + Pantaloncini estivi; Manicotti e Guanti estivi;
15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2017;
OMAGGIO per tutti i tesserati
Check up bici trimestrale e gadget offerti da Mania Bike Alessandria
Tutto l’abbigliamento “Twin Team” viene venduto direttamente e distribuito in esclusiva da:
Mania Bike c.so Lamarmora 56 Alessandria
Pagamento
contanti
bonifico bancario
TWIN TEAM ASD
Banco Popolare Dip..2593 SORI (GE)
IBAN : IT68 G 05034 32240 000000000640
Causale: Tesseramento 2016– Nome Cognome
Mania Bike Twin Team ASD
RICHIESTA DI ASSOCIAZIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a………………………………………………….......................……………………………..dichiara :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
di richiedere l’ammissione in qualità di socio ordinario alla Associazione Sportiva Dilettantistica Mania Bike Twin
Team per l’anno 2017;
di essere libero da vincoli e da tesseramenti per altra associazione sportiva con riferimento all’attività ciclistica per la
stagione 2017.
di impegnarsi a versare la quota associativa, consapevole che la stessa non è rimborsabile o cedibile a terzi come esposto
nell’art.4 dello Statuto;
di aver compilato il modulo di tesseramento con i propri dati personali, reali e veritieri;
di assumersi la più completa responsabilità per gli eventuali rischi e danni causati a se stesso e/o ad altri, in conseguenza
della pratica sportiva, sollevando il Presidente, il Consiglio Direttivo e gli altri Associati da ogni responsabilità per gli
eventuali infortuni derivanti direttamente e indirettamente dalla pratica sportiva e non, sia che essa sia svolta nella sede
sociale che altrove, nonché per ogni eventuale danno arrecato a terzi;
di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, nonché alla cessione degli stessi a terzi, limitatamente alle
finalità necessarie per il tesseramento e lo svolgimento dell’attività sociale nella stagione 2017, secondo le disposizioni
del D.Lgs 196/03;
di concedere gratuitamente alla Mania Bike Twin Team ASD l’utilizzo di immagini (foto o filmati) che lo/la ritraggono
durante le manifestazioni sportive, gli eventi ad esse collegati e i momenti di condivisione della vita societaria per la
realizzazione di materiale promozionale sia cartaceo che multimediale inerente all’attività svolta dalla società;
Data
Firma
CONSENSO INFORMATO PER LA CESSIONE DEI DATI PERSONALI A TERZI (FACOLTATIVO)
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………….…………………………………………acconsente alla cessione dei propri dati personali a
società terze collegate o partner di Mania Bike Twin Team ASD per essere contattato/a per finalità promozionali e di marketing.
Data
Firma
ALLEGARE AI PRESENTI MODULI, COMPILATI E FIRMATI
• eventuale copia ordine di bonifico bancario o numero di CRO
• n.2 fototessera
• copia della carta di identità o documento di riconoscimento in corso di validità.
• certificato medico in originale (copia per la società) valido per l'idoneità
all’attività agonistica
ciclismo (per i cicloamatori);
• eventuale nulla osta in caso di trasferimento da altro sodalizio.
• dichiarazione etica
Tutti i documenti sopra richiesti dovranno essere:
a) consegnati direttamente c/o Mania Bike - C.so Lamarmora 56, Alessandria
b) inoltrati via mail a [email protected]
c) inviati a mezzo posta ordinaria a Mania Bike - C.so Lamarmora 56, 15100 Alessandria