maratona a staffetta AIM 2016

Modalità di pagamento
Utilizzo della scheda d’iscrizione
BONIFICO BANCARIO CON SPESE A CARICO DELL’ORDINANTE
FAX: +39 0415087640
Intestato a : AIM GRUPPO SPORTIVO DILETTANTISTICO
inviare via mail a: [email protected]
IBAN: IT 46 B 02008 11820 000103285230
INFO iscrizioni:
Causale: Iscrizione AIM Energy Ultra Twin - nome atleta
+39 041 85 02 108
con orario 12.00 -13.00, 17.00 -18.00
QUOTE DI ISCRIZIONE ULTRA TWIN
€ 55.00 dal 10/10 fino al 15/11/2016
€ 65.00 dal 16/11 fino al 15/01/2017
€ 70.00 dal 16/01 al 16/02/2017
CHIUSURA ISCRIZIONI AL RAGGIUNGIMENTO DI 200 iscritti alle STAFFETTE
1° Frazionista
DATA (gg/mm/aaaa)
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
SESSO
M
NAZIONALITA’
F
INDIRIZZO
CAP
PROV.
CITTA’
TELEFONO CELLULARE
E-MAIL
NOME SQUADRA
FIRMA
TESSERAMENTO
N° TESSERA
CODICE SOCIETÀ
TESSERAMENTO F.I.D.A.L.
F.I.D.A.L. RUNCARD
NOME SOCIETÀ
EPS
(OBBLIGATORIO INVIO CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO PER ATLETICA LEGGERA VALIDO AL 19/02/2017)
2° Frazionista
NOME
COGNOME
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
SESSO
M
NAZIONALITA’
F
FIRMA
TESSERAMENTO
TESSERAMENTO F.I.D.A.L.
F.I.D.A.L. RUNCARD
N° TESSERA
CODICE SOCIETÀ
EPS
NOME SOCIETÀ
(OBBLIGATORIO INVIO CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO PER ATLETICA LEGGERA VALIDO AL 19/02/2017)
AIM Energy Ultra Trail, tutti gli sponsor dell’evento, i rispettivi
rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni
tipo derivanti dalla
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di sito web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate
ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali.
LE QUOTE DI ISCRIZIONE NON SONO RIMBORSABILI PER NESSUN MOTIVO.