ABCD - Twin Team asd

Mania Bike Twin Team ASD
MODULO TESSERAMENTO – STAGIONE 2016
Dati Anagrafici
cognome
nome
Luogo e data di nascita (gg-mm-aaaa)
codice fiscale
residente a
via e n°civico
Cap
Contatti
telefono
fax
cellulare
e-mail
Interessi
Ciclismo su strada
Mountain bike
Cicloturismo
Granfondo
ALTRO:
ALTRO:
Tesseramento
Tessera C.S.A.I.N
Cicloamatore
COPERTURA ASSICURATIVA
Data scadenza
certificato medico
€ 23,00
Quota associativa
€ 17,00
A
€ 40,00
B
€ 89,00
C
€149 ,00
D
€ 198,00
Cicloturista
€ 13,00 (sconsigliata)
Data rinnovo
certificato medico
Comprende: cartellino con copertura assicurativa; quota associativa;
15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2016; offerte speciali e
gadget partners commerciali
Comprende: cartellino con copertura assicurativa; quota associativa; Manicotti + Guanti
estivi; 15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2016; offerte
speciali e gadget partners commerciali
Comprende: cartellino con copertura assicurativa ; quota associativa; Maglia + Pantaloncini
estivi; 15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico twin team 2016; offerte
speciali e gadget partners commerciali
Comprende: cartellino con copertura assicurativa; quota associativa; Maglia + Pantaloncini
estivi; Manicotti e Guanti estivi;15% sconto per successivi acquisti abbigliamento tecnico
twin team 2016; offerte speciali e gadget partners commerciali
OMAGGIO per tutti i tesserati
cappellino dopogara e bottiglia birra Pasturana da 33cl.
Tutto l’abbigliamento “Twin Team” viene venduto direttamente e distribuito in esclusiva da:
Mania Bike c.so Lamarmora 56 Alessandria
Pagamento
contanti
bonifico bancario
TWIN TEAM ASD
Banco Popolare Dip..2593 SORI (GE)
IBAN : IT68 G 05034 32240 000000000640
Causale: Tesseramento 2016– Nome Cognome
Mania Bike Twin Team ASD
RICHIESTA DI ASSOCIAZIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a………………………………………………….......................……………………………..dichiara :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data
di richiedere l’ammissione in qualità di socio ordinario alla Associazione Sportiva Dilettantistica Mania Bike Twin
Team per l’anno 2016;
di essere libero da vincoli e da tesseramenti per altra associazione sportiva con riferimento all’attività ciclistica per la
stagione 2016.
di impegnarsi a versare la quota associativa, consapevole che la stessa non è rimborsabile o cedibile a terzi come esposto
nell’art.4 dello Statuto;
di aver compilato il modulo di tesseramento con i propri dati personali, reali e veritieri;
di assumersi la più completa responsabilità per gli eventuali rischi e danni causati a se stesso e/o ad altri, in conseguenza
della pratica sportiva, sollevando il Presidente, il Consiglio Direttivo e gli altri Associati da ogni responsabilità per gli
eventuali infortuni derivanti direttamente e indirettamente dalla pratica sportiva e non, sia che essa sia svolta nella sede
sociale che altrove, nonché per ogni eventuale danno arrecato a terzi;
di acconsentire al trattamento dei propri dati personali, nonché alla cessione degli stessi a terzi, limitatamente alle
finalità necessarie per il tesseramento e lo svolgimento dell’attività sociale nella stagione 2016, secondo le disposizioni
del D.Lgs 196/03;
di concedere gratuitamente alla Mania Bike Twin Team ASD l’utilizzo di immagini (foto o filmati) che lo/la ritraggono
durante le manifestazioni sportive, gli eventi ad esse collegati e i momenti di condivisione della vita societaria per la
realizzazione di materiale promozionale sia cartaceo che multimediale inerente all’attività svolta dalla società;
Firma
CONSENSO INFORMATO PER LA CESSIONE DEI DATI PERSONALI A TERZI (FACOLTATIVO)
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………….…………………………………………acconsente alla cessione dei propri dati personali a
società terze collegate o partner di Mania Bike Twin Team ASD per essere contattato/a per finalità promozionali e di marketing.
Data
Firma
ALLEGARE AI PRESENTI MODULI, COMPILATI E FIRMATI
• eventuale copia ordine di bonifico bancario o numero di CRO
• n.2 fototessera
• copia della carta di identità o documento di riconoscimento in corso di validità.
• certificato medico in originale (copia per la società) valido per l'idoneità
all’attività agonistica
ciclismo (per i cicloamatori) o di idoneità alla pratica sportiva (per i cicloturisti);
• eventuale nulla osta in caso di trasferimento da altro sodalizio.
• dichiarazione etica
Tutti i documenti sopra richiesti dovranno essere:
a) consegnati direttamente c/o Mania Bike - C.so Lamarmora 56, Alessandria
b) inoltrati via mail a [email protected] e poi consegnati direttamente, previo accordo, al referente
agonismo e cicloturismo
c) inviati a mezzo posta ordinaria a Mania Bike - C.so Lamarmora 56, 15100 Alessandria