richiesta installazione segnali turistici, di territorio e di indicazione

Mod. 11M.U.T.
RICHIESTA INSTALLAZIONE SEGNALI
TURISTICI, DI TERRITORIO E DI
INDICAZIONE
Marca da Bollo
di € 16,00
(non dovuta se la
domanda è presentata
da Enti Pubblici o
organizzazioni
ONLUS)
AL COMUNE DI TAVAGNACCO
Polizia Locale Servizio Mobilità Urbana e
Traffico
Piazza Indipendenza n.1
33010 – TAVAGNACCO DATI RICHIEDENTE
La/Il sottoscritto ___________________________________________________________ in qualità di
_____________________________________________
o Turistico………………………………… : _________________________________________________________;
o industriale, artigianale, commerciale : _________________________________________________________ ;
o alberghiero………………………....….. : _________________________________________________________ ;
o territoriale……………………….…… : __________________________________________________________ ;
o di
luogo
di
pubblico
interesse/indicazione…….
:
___________________________________________________________ ;
o Persona giuridica.
o Persona fisica.
n. civico ______, N.C.F. : ______________________;
E mail :______________________ Tel : ________________________:
con sede in _____________________ CAP _______ in Via _________________________________ n. civico
______, partita I.V.A. : ______________________ - N. codice fiscale : ______________________;
E mail :______________________ Tel : ________________________:
DATI PER INSTALLAZIONE TABELLE
Si chiede l’autorizzazione ad installare su suolo pubblico/privato n. ____ segnali riproducenti la dicitura
_____________________________________________________________________ sulla/e particelle distinte
catastalmente al Fg._____ mappale/i_________________ in Via/Piazza ______________________________ in
prossimità del civico n. ______ .
ALLEGATI DA PRESENTARE ALLL’ATTO DELLA DOMANDA
o N. 1 copia estratto di mappa;
o Documentazione fotografica.
N.B. : Il mancato conferimento della documentazione sopra citata comporta l’impossibilità di dar corso alla
procedura.
PAGAMENTI ALL’ATTO DELLA DOMANDA
o Marca da bollo da 16,00 Euro da applicarsi sull’atto autorizzativo;
o Versamento Euro 10,00.= per diritti di segreteria. (Potrà essere effettuato):
- In contanti (senza spese) presso le agenzie della BANCA di CIVIDALE SpA ;
- A mezzo accredito su c.c. bancario (riportare obbligatoriamente dati ABI - CAB – IBAN);
- Con quietanza su conto corrente posta (con addebito delle spese);
La presente richiesta può anche essere inoltrata MEDIANTE POSTA CERTIFICATA, completa di tutti gli allegati
richiesti (in formato pdf), copia del versamento, copia di un documento d’identità, al seguente indirizzo:
[email protected]
Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione Comunale a trasmettere l’atto tramite uno dei seguenti metodi:
o Posta elettronica certificata;
o E mail;
Data ________________________
Firma del richiedente __________________________
Recapito telefonico di reperibilità : _____________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ________________________
Firma del richiedente __________________________
Responsabile del trattamento dati è il Comandante della Polizia Locale Piazza Indipendenza n. 1, 33010
Tavagnacco;
L’ufficio al quale rivolgersi per richieste o reclami è : Area Polizia Locale. Servizio Mobilità Urbana e Traffico.
La sottoscrizione in presenza del dipendente addetto, di istanze da produrre agli organi dell’Amministrazione
pubblica, non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l’istanza sia
presentata unitamente a copia fotostatica, di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000).
COMUNE DI TAVAGNACCO
Servizio Polizia Locale
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196/2003 «Codice in materia di protezione dei dati personali», prevede la
tutela della riservatezza dei dati personali relativi a persone o altri soggetti.
I dati personali sono raccolti dal Servizio Polizia Locale esclusivamente per lo svolgimento dell’attività di
competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali.
Finalità del trattamento dei dati
I dati personali vengono raccolti e trattati ai fini del rilascio della concessione.
Trattamento di dati sensibili e/o giudiziari
Il trattamento può riguardare anche dati sensibili e/o giudiziari (art. 4 lett. d) ed art. 65 D.Lgs. n. 196/2003).
Modalità del trattamento
I dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e
la riservatezza degli stessi).
Il conferimento dei dati
ha natura obbligatoria ai fini del rilascio della concessione, non fornire i dati comporta l’impossibilità di dare
riscontro alle richieste medesime.
I dati possono essere comunicati
ai soggetti che, secondo le norme di legge o di regolamento, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli, per gli
adempimenti di competenza, nonché ai soggetti che sono titolari del diritto di accesso.
I dati possono essere riconosciuti
dal Responsabile e dagli incarichi dei Servizi destinatari dell’atto e del servizio Polizia Locale.
I diritti dell’interessato sono (art. 7 del D.Lgs. 196/2003):
- richiedere la conferma dell’esistenza o meno dei dati che lo riguardano;
- ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile;
- richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se
il trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
- ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
- aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano;
-
opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
Titolare del trattamento dei dati:
COMUNE DI TAVAGNACCO – Piazza Indipendenza n. 1 – 33010 – Tavagnacco.
Responsabile del trattamento dei dati:
Responsabile del Servizio Polizia Locale presso il quale è custodita la documentazione richiesta in sede di
esercizio del diritto di accesso.
Il Responsabile designato per l’esercizio dei diritti dell’interessato è il Comandante della Polizia Locale– Piazza
Indipendenza n. 1.