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GARA DI TORTE 1^ EDIZIONE 27 GENNAIO 2013 MODULO DI
www.valledelcorace.it GARA DI TORTE 1^ EDIZIONE 27 GENNAIO 2013 MODULO DI PARTECIPAZIONE Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ e residente a___________________________________________________________ Via______________________________________________ n. _________, Cap.____________ recapito telefonico ______________________________ CHIEDE 1. di partecipare alla gara di torte organizzata dal centro acquisti Valle del Corace e di presentarsi con il dolce __________________________________________________________________________ 2. di aver preso integrale visione del Regolamento della gara 3 . QUOTA DI PARTECIPAZIONE DELL’ISCRIZIONE 3.00 EURO A TORTA AL MOMENTO Luogo e data _____________________________________________________________ Firma _______________________________________________________________ Per il disposto dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la sottoscrizione della presente dichiarazione deve essere apposta alla presenza del Personale addetto alla ricezione, esibendo una valido documento di identità o di riconoscimento personale, ex art. 35 del D.P.R. n. 445/2000,od, in alternativa, produrre la dichiarazione già firmata unitamente a fotocopia semplice, chiara e leggibile, fronte e retro, di un valido documento d'identità o di riconoscimento personale dello stesso sottoscrittore. Qualora il documento d’identificazione non fosse più valido, il sottoscrittore, ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. n. 445/2000, dovrà dichiarare, datare e sottoscrivere, in calce alla fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data del rilascio. Il sottoscritto __________________________autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.L.GS. del 30 giugno 2003, n. 196 Data__________________________ FIRMA_____________________________________ pagina 1 di 2 Corace srl via Campo, 21 88040 Settingiano (Cz) P.IVA 03131310793 tel. +39 0961.998239 [email protected] www.valledelcorace.it GARA DI TORTE 1^ EDIZIONE 27 GENNAIO 2013 SCHEDA TORTA Nome torta:_____________________________________Torta N°. _______ (riservato all’organizzazione) Lista ingredienti: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ N.B. La torta accompagnata dalla presente scheda di adesione, compilata e firmata, e dalla scheda con la lista degli ingredienti dovrà essere consegnata il 27 GENNAIO 2013 presso la Gelateria/Pasticceria “i Dolci di Tiffany”, Centro Acquisti Valle del Corace dalle ore 15:30 alle ore 16:00 . GARA DI TORTE “LA CILIEGINA SULLA TORTA “ 1^ EDIZIONE – ANNO 2013 pagina 2 di 2 Corace srl via Campo, 21 88040 Settingiano (Cz) P.IVA 03131310793 tel. +39 0961.998239 [email protected]
