Tecnica di posizionamento del palloncino intragastrico

IF
Enzo Masci
Benedetto Mangiavillano
Massimo Agostoni
Unità di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
e Dipartimento di Anestesiologia
Università Vita-Salute, IRCCS
Ospedale San Raffaele di Milano
Tecnica di posizionamento
La preparazione del paziente per il posizionamento del
palloncino intragastrico è quella che si effettua per una
comune esofagogastroduodenoscopia (EGDS).
L’EGDS deve essere sempre eseguita prima di un
possibile posizionamento del BIB per escludere possiObese patients are patients with clinical
bili controindicazioni alla manovra quali: esofagite, ulproblems similar to the concomitant
cera gastrica, ulcera duodenale, neoplasie, morbo di
morbidity patients (BMI > 30 III and IV
Crohn, varici esofagee, varici gastriche, teleangectaclass OMS). That is the reason why is
sie, atresie/stenosi, ernia jatale > 5 cm, diverticoli esomandatory the discussion of the case with fagei e/o faringei, pregressa chirurgia esofagea e/o gathe anesthesists. In selected situation
strica. Altre controindicazioni di pertinenza non gastropreventive intubation is, in fact, suggested, enterologica al posizionamento del BIB sono l’alcoliboth in the risk cases for difficult intubation smo, la tossicodipendenza, il rifiuto del paziente a partecipare ad un programma di weight-care, terapia in
during BIB placement and in the BIB
atto con antinfiammatori non steroidei (FANS)/anticoaretraction for airways obstruction risk by
gulanti, gravidanza e/o allattamento.
detached balloon, when deflated.
Una volta escluse possibili controindicazioni al posizionamento, e rimosso l’endoscopio dal tratto digestivo
Parole chiave: BIB, BioEnterics,
superiore (TDS), si procede con l’inserire delicatamenposizionamento, rimozione, gestione
te il gruppo catetere di posizionamento contenente il
anestesiologica
palloncino in stomaco, dopo averlo unto con lubrificante chirurgico, cercando di posizionare l’estremità
Key words: BIB, BioEnterics, positioning,
prossimale del BIB (valvola) circa 10 cm al di sotto delremoval, anaesthesiological management
lo sfintere esofageo inferiore (SEI) (1).
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I pazienti grandi obesi sono
pazienti con problematiche cliniche
simili a quelle dei pazienti con stato
morboso concomitante (BMI > 30
classe III e IV dell’OMS), per cui la
discussione del caso con un
anestesista è mandatorio. In alcune
situazioni, infatti, l’intubazione
preventiva è da suggerire, sia nei casi
a rischio con previste difficoltà di
intubazione per il posizionamento,
quanto nella rimozione per il possibile
rischio di ostruzione delle vie aeree,
dato dal possibile distacco del
palloncino sgonfio.
Iniziative Formative
> tecniche endoscopiche
Tecnica di
posizionamento del
palloncino intragastrico
BioEnterics (BIB)®
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Iniziative Formative
> tecniche endoscopiche
Una volta introdotto il sistema BIB, prima di procedere al suo riempimento, bisogna reintrodurre l’endoscopio per verificare il suo corretto posizionamento in
stomaco, e quindi rimuovere il filo guida dal sistema
BIB. Durante il riempimento il palloncino deve essere
mantenuto nella regione del corpo-fondo gastrico evitando che possa deposizionarsi in antro. Una volta rimosso il filo guida è possibile collegare il rubinetto a
tre vie ed una siringa da 50 cc al connettore luer lock,
ed inserire la punta del kit ad una sacca di soluzione
fisiologica (SF) con blu di metilene (BM) (10cc/500cc
SF). La soluzione fisiologica viene colorata con BM
per far si, in caso di rottura, di averne immediato segno di sé (urine verdi). È consigliabile usare sempre
una siringa da 50 cc perché siringhe di dimensioni inferiori possono generare pressioni elevate (anche fino
a 50 psi) che possono danneggiare la valvola. Una
volta effettuati i collegamenti della siringa da 50 cc e
del kit alla sacca di SF con BM si può procedere al
riempimento del palloncino. Il palloncino andrà riempito 50 cc per volta (si consiglia 50cc/10 secondi)
aprendo il rubinetto verso la sacca della SF con BM,
riempiendo la siringa fino a 50 cc, chiudendo il rubinetto verso la sacca, ed aprendolo verso il catetere di
riempimento del sistema BIB. Il riempimento deve
sempre essere eseguito sotto diretto controllo endoscopico, in modo da verificare l’integrità della valvola.
Se infatti si dovessero osservare perdite dalla valvola,
il palloncino dovrebbe essere rimosso immediatamente. Il volume minimo di riempimento è di 400 cc, mentre quello massimo è di 700 cc, valutati empiricamente in base alle dimensioni dello stomaco del paziente.
Una volta riempito il BIB, dopo l’ultimo svuotamento
della siringa da 50 cc, bisogna ritirare il caricatore della siringa stessa in modo tale da creare il vuoto nella
valvola, tale da assicurarne la chiusura. A tal punto è
Enzo Masci et al. > Tecnica di posizionamento BIB
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possibile estrarre delicatamente il tubo controllando
che la valvola non presenti alcuna perdita. Il palloncino intragastrico non dovrebbe essere tenuto in cavità
gastrica per più di 6 mesi.
Tecnica di rimozione
La preparazione del paziente per la rimozione del BIB
è la stessa che viene effettuata per una comune
EGDS. Pertanto, una volta inserito l’endoscopio in cavità gastrica ed ottenuta una chiara visualizzazione del
palloncino, è possibile inserire, nel canale operatore
dell’endoscopio, un ago (19G) con il quale è possibile
forare il palloncino. A tal punto, l’estremità prossimale
del catetere ad ago dovrebbe essere collegata ad un
sistema di aspirazione tale da svuotare il BIB stesso,
fino ad estrarre completamente il liquido dal palloncino. Dopo aver fatto collabire le pareti del palloncino,
dovrebbe essere introdotto, sempre dal canale operatore dell’endoscopio, una pinza da presa “ad uncino”,
cercando di afferrare il palloncino dall’estremità opposta alla valvola.
La rimozione del BIB deve avvenire molto lentamente,
esercitando una trazione costante, ma dolce e senza
strappi, specie quando questo giunge nel tratto prossimale dell’esofago e durante il transito in laringe ove
lo sganciamento del pallone potrebbe essere problematico. Prima di effettuare la rimozione del BIB è consigliabile la somministrazione e.v. di 5 mg di N-butilbromuro di joscina per il rilassamento della muscolatura liscia del TDS favorendone, pertanto, la sua estrazione. Quando il palloncino raggiunge lo sfintere esofageo superiore (SES) è raccomandabile iperestendere la testa del paziente in modo da rendere più agevole l’estrazione del BIB stesso.
tab. 1: tecnica di posizionamento del BIB
1. Eseguire EGDS tale da escludere controindicazioni al posizionamento del BIB
2. Rimuovere l’endoscopio
3. Lubrificare il dispositivo BIB
4. Inserire il dispositivo BIB in stomaco
5. Reintrodurre l’endoscopio e verificare la posizione nel fondo-corpo gastrico
6. Rimuovere il filo-guida dal dispositivo BIB
7. Collegare il rubinetto a tre vie ed una siringa da 50 cc al connettore luer lock,
inserendo la punta del kit ad una sacca di SF con BM
8. Riempire il BIB
9. Creare il vuoto nel catetere una volta finito il riempimento del palloncino
10. Rimuovere il catetere dal BIB
11. Estrarre l’endoscopio
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Iniziative Formative
> tecniche endoscopiche
fig. 1: dispositivo intragastrico
BioEnterics® (a) e pinza ad
uncino con suo particolare (b)
tab. 2: controindicazioni al
posizionamento del BIB
Endoscopiche
Esofagite
Ulcera gastrica
Ulcera duodenale
Neoplasie
Morbo di Crohn
Varici esofagee/gastriche
a
Teleangectasie
Atresie/stenosi
Ernia jatale > 5 cm
Diverticoli esofagei e/o faringei
Pregressa chirurgia esofagea e/o gastrica
Cliniche
Alcolismo
Tossicodipendenza
Rifiuto ad un programma di weight-care
b
Terapia in atto FANS/anticoagulanti
Gravidanza e/o allattamento
a
b
Le complicanze che si possono avere durante la fase
di posizionamento e rimozione sono paragonabili a
quelle di una comune EGDS, con simili percentuali
(es. perforazione gastrica) (2) anche se in letteratura è
stato descritto un caso di perforazione esofagea durante il posizionamento (3) ed alcuni rari casi di Mallory-Weiss e di sanguinamento da lesione causata dalla
pinza da estrazione durante la sua estrazione (1).
Alcuni studi riportano, infine, percentuale di complicanze tecniche e mortalità pari allo 0% (4).
Gestione anestesiologica
del paziente programmato
per posizionamento di BIB
Il coinvolgimento dell’anestesista nell’assistenza di
pazienti che devono essere sottoposti a posizionamento di BIB mediante gastroscopia nasce da considerazioni esposte nelle linee guida scritte congiuntamente dalle società scientifiche delle rispettive specialità SIED e SIAARTI (5).
La necessità di una assistenza anestesiologica è legata non tanto alla manovra (EGDS), quanto al tipo di
paziente: “…affetto da stato morboso concomitante:
grande obesità (BMI > 30 classe III e IV dell’OMS)”.
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fig. 2: dispositivo intragastrico
BioEnterics® posizionato in
stomaco (a) e sua puntura con
ago prima della sua estrazione (b)
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Iniziative Formative
> tecniche endoscopiche
Ben 1/3 degli incidenti totalmente riferibili all’anestesia
è sostenuto da difficoltà di controllo delle vie aeree e
la maggior parte di essi ha comportato morte o danno cerebrale permanente.
Il paziente obeso rientra a pieno titolo tra coloro per i
quali è possibile prevedere una difficoltà alla ventilazione congiunta ad una difficoltà all’intubazione che rendono la sedazione profonda, in condizioni in cui le vie
aeree sono inoltre ingombre per la presenza dello
strumento endoscopico, un atto potenzialmente molto pericoloso.
Per i motivi sopra esposti la gestione di un paziente
programmato per il posizionamento di un BIB deve
essere sempre concordata con l’anestesista cui spetta il compito di valutare la possibilità di una ventilazione e/o intubazione difficile in corso di sedazione.
Le scelte di gestione possono quindi ricadere in tre
condizioni:
1. posizionamento del BIB in paziente collaborante:
anestesia topica delle strutture faringee con lidocaina
spray con sedazione minima eseguibile somministrando midazolam e.v. in boli da 1 mg ripetibili.
Enzo Masci et al. > Tecnica di posizionamento BIB
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2. posizionamento del BIB in paziente non collaborante: sedazione profonda o anestesia generale preceduta da protezione delle vie aeree mediante intubazione oro o naso tracheale; la scelta di eseguire una
laringoscopia diretta o una intubazione in fibroscopia
a paziente sveglio con anestesia locale delle vie aeree
è dell’anestesista che valuterà la previsione di tale difficoltà basandosi su:
a) la raccolta anamnestica mirata
(russamento e apnea notturna)
b) l’esame ispettivo del paziente
(barba, collo corto e largo)
c) la palpazione del collo (reperi anatomici non
apprezzabili, ipomobilità del collo, collo tozzo e largo)
d) il rilievo diretto dei seguenti dati:
- misura della distanza interdentaria
- visibilità delle strutture faringee
o test di Mallampati
- misura della distanza mento-tiroide
in estensione della testa
- misura della distanza mento-ioide
- grado di prognatismo mascellare
e sua correggibilità
- misura della distanza mento-giugulo
in estensione della testa
- angolo di flesso-estensione del collo.
La previsione di difficoltà a gestire le vie aeree ed in
particolare di difficoltà a posizionare un tubo tracheale si può basare sia su una marcata deviazione dalla
norma di uno solo di questi dati, sia sull’alterazione
modesta di più parametri insieme (6).
La previsione pre-operatoria di problemi di gestione
delle vie aeree e difficoltà di intubazione, escludono
automaticamente il paziente da programmi di day surgery, ed in particolare i pazienti con BMI>50, in cui
l’impiego del BIB costituisce un presidio per ridurre il
peso in preparazione ad una chirurgia bariatrica.
3. rimozione del BIB: in questo caso si aggiunge un
ulteriore rischio di difficile gestione delle vie aeree dato dal possibile distacco del palloncino sgonfio, dalla
pinza utilizzata per estrarlo, al passaggio dello sfintere
esofageo superiore con conseguente ostruzione dell’aditus laringeo, questa eventualità rende obbligatorio
l’intubazione preventiva del paziente a prescindere
dalle considerazioni esposte al punto 2.
Corrispondenza
Enzo Masci
Responsabile Unità Funzionale
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Università Vita-Salute - IRCCS San Raffaele
Via Olgettina 60 - 20132 Milano
Tel: +39 02 26433410 - 2145 - 2744
Fax: +39 02 26433410
e-mail: [email protected]
Bibliografia di riferimento
1. Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Intragastric balloon for
treatment resistant obesity: safety, tolerance, and efficacy of
1-year balloon treatment followed by a 1-year balloon-free
follow-up. Gastrointest Endosc 2005;61:19-27.
2. Genco A, Bruni T, Doldi SB, Forestieri P, Marino M, Busetto L,
Giardiello C, Angrisani L, Pecchioli L, Stornelli P, Puglisi F,
Alkilani M, Nigri A, Di Lorenzo N, Furbetta F, Cascardo A,
Cipriano M, Lorenzo M, Basso N. BioEnterics intragastric
balloon: the italian experience with 2,515 patients. Obes
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3. Nijhof HW, Steenvoorde P, Tollenar RA. Perforation of the
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for the treatment of obesity. Obes Surg 2006;16:667-70.
4. Genco A, Cipriano M, Bacci V, Cuzzolaro M, Materia A,
Raparelli L, Docimo C, Lorenzo M, Basso N. BioEnterics®
Intragastric Balloon (BIB®): a short-term, double-blind,
randomised, controlled, crossover study on weight reduction
in morbidly obese patients. Int J Obes 2006;30:129-33.
5. AA.VV. Linee-guida per la sedazione in endoscopia digestiva.
Giornale Italiano di Endoscopia Digestiva 2006;1 (suppl 3).
6. AA.VV. Recommendations for airway control and difficult
airway management. Minerva Anestesiol 2005;71:617-57.