Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e

Studi sperimentali
Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico
di Diagnosi e Cura: studio descrittivo di prevalenza
su pattern di abuso e profili diagnostici
Substance related disorders in an inpatient psychiatric service:
prevalence descriptive study of abuse patterns and diagnostic profiles
GIUSEPPE CARRÀ, FRANCESCA DAL CANTON, LORENZO RESTANI
ROSANGELA SCIOLI, FRANCESCO BARALE
Dipartimento di Scienze Sanitarie Applicate e Psicocomportamentali, Sezione di Psichiatria, Università di Pavia
RIASSUNTO. Scopo. Valutare la prevalenza dei Disturbi Correlati a Sostanze ed investigare i pattern di abuso ed i profili
diagnostici tra l’utenza di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Sono stati esclusi i pazienti che abusano esclusivamente di alcool. Metodi. Studio condotto su 47 pazienti, ricoverati nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura del Policlinico S.
Matteo, Università di Pavia (Gennaio 1999 - Dicembre 2000) con anamnesi positiva, prossima o remota, per Disturbi Correlati a Sostanze, secondo i criteri del DSM-IV. Ad ogni paziente è stata somministrata una scheda anamnestica di rilevazione
parzialmente ricavata dall’Addiction Severity Index. La diagnosi è stata posta secondo il DSM-IV, assi I e II, quindi il campione è stato suddiviso in quattro sottogruppi diagnostici: A (Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici); B (Disturbi di Personalità); C (Disturbi dell’Umore); D (Nessuna Diagnosi Psichiatrica). Risultati. Le droghe di elezione, in oltre la metà del campione, risultano essere i cannabinoidi, gli allucinogeni, l’alcool e gli oppiacei. Le caratteristiche di “polydrug abuser” sono presenti in più della metà dei pazienti. Discussione. La prevalenza della comorbidità per Disturbi Correlati a Sostanze del campione complessivo, rappresentato soprattutto da pazienti affetti da Disturbi di Personalità e Schizofrenia altri Disturbi Psicotici, è del 9.5%. I profili di gravità evidenziati tra i pazienti in doppia diagnosi, come indicato dai pregressi percorsi di cura, sottolineano la necessità di differenti modelli di trattamenti, certamente “paralleli”, in accordo con l’organizzazione sanitaria nazionale vigente. Collegamenti più stretti tra i Servizi per le Dipendenze e i Servizi Psichiatrici dovrebbero comunque
tenere conto e beneficiare della consolidata organizzazione psichiatrica territoriale.
PAROLE CHIAVE: doppia diagnosi, pazienti ricoverati, studio descrittivo.
SUMMARY. Aim. To assess the prevalence of Substance Related Disorders and investigate the abuse patterns and diagnostic profiles occurring in patients admitted to the psychiatric unit of a university hospital; patients with exclusive alcohol abuse
were not included in the study. Methods. The study was performed in 47 patients admitted to the San Matteo University Hospital of Pavia since January 1999 to December 2000, with a current or past history of Substance Related Disorders, according
to DSM-IV criteria. Patients were administered an anamnestic form, whose design was based on the Addiction Severity Index. The diagnoses were assigned according to DSM-IV, axes I and II, and therefore were distributed into four diagnostic subgroups: A (Schizophrenia and Psychotic Disorders), B (Personality Disorders), C (Mood Disorders), D (No Psychiatric Diagnosis). Results. Cannabinoids, hallucinogens, alcohol and opiates were the election substances in over 50 percent of patients. In addition, more than half of the patients were polydrug abusers. Discussion. The prevalence of comorbidity for Substance Related Disorders in the index group, mainly represented by patients with Personality Disorders and Schizophrenia/Other Psychotic Disorders, was 9.5 percent. The severity profiles carried out among dually diagnosed patients underline
the need of different service models, as indicated by previous treatment pathways, even if parallels, according to National
Health Delivery System. Closer links between addiction and psychiatric services should consider and emphasise the well-established community mental health system.
KEY WORDS: dual diagnosis, inpatients, descriptive study.
E-mail: [email protected]
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Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni, non solo negli Stati Uniti ma anche
in Europa, si è assistito ad un interesse crescente nell’ambito dello studio della comorbidità psichiatrica nei
Disturbi Correlati a Sostanze e degli interventi terapeutici dedicati (1, 2).
Il termine “doppia diagnosi”, da tempo affermatosi
nella letteratura specialistica per descrivere la coesistenza di una patologia psichiatrica con un disturbo da
uso (abuso/dipendenza) di sostanze (3), ha generato
non poca ambiguità, al punto che si è affermato (4) che
“il tipico paziente con doppia diagnosi è una creatura
mitica”, proprio per sottolineare l’eterogeneità o aspecificità della categoria ed evidenziare la difficoltà nella
scelta di un corretto trattamento che dovrebbe tener
conto delle variabili demografiche, sociali e cliniche (5).
Le dimensioni del problema “dual diagnosis” sono
ampiamente documentate tra i pazienti ricoverati in reparti psichiatrici: la prevalenza lifetime di uso di sostanze in tali pazienti mostra estrema variabilità, essendo
compresa tra il 25% ed il 75% (6-10) se non oltre il 90%
(11). Da questi tassi deriva decisamente un motivo di
preoccupazione, soprattutto se si tiene conto che spesso, anche in questi setting, la comorbidità psichiatrica è
sottodiagnosticata (12-13). Ciò appare attribuibile sia
ad una difficoltà intrinseca al tipo di paziente stesso, che
non ammette volentieri di utilizzare sostanze e mostra
una compliance assai scarsa (8, 12), da cui un “outcome”
negativo (14), sia dal tipo di ricovero, usualmente più
breve rispetto ai pazienti affetti esclusivamente da un
disturbo psichiatrico e caratterizzato dall’atteggiamento negativo dello staff nei confronti dei pazienti che
abusano di sostanze (15). Va inoltre menzionato che la
sintomatologia psichiatrica è più severa tra i pazienti
con doppia diagnosi (16-18), fattore che, se associato ad
un disadattamento sociale elevato, sottolinea la necessità di trattamenti adeguati, che negli ultimi anni sembrano tendere ai modelli integrati (1, 19-20).
i sottogruppi diagnostici, secondo parametri socio-demografici, clinici e di storia tossicomanica, ci si è avvalsi di
un disegno caso/controllo.
METODI
Setting
Lo studio è stato condotto all’interno del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura del Policlinico S. Matteo di
Pavia, un reparto a conduzione universitaria di 18 posti
letto, deputato, come nell’organizzazione sanitaria vigente, a brevi ricoveri. Il Servizio è competente per un territorio in cui sono presenti sia aree urbane che periferiche
e rurali, comunque, complessivamente, di bassa deprivazione sociale, censo discretamente elevato e con densità
di popolazione stimabile attorno ai 189.000 abitanti.
Pazienti
Sono stati reclutati tutti i pazienti ricoverati in tale struttura nel periodo dal 1 gennaio 1999 al 31 dicembre 2000,
stabilendo come criterio di inclusione la presenza in
anamnesi prossima o remota (lifetime), di Disturbi Correlati a Sostanze, secondo il DSM IV (21), escludendo chi
riferisse l’alcool come unica sostanza d’abuso.
Misure e strumenti di valutazione
A tutti i pazienti reclutati è stata somministrata una scheda anamnestica di rilevazione, ricavata in parte dall’Addiction Severity Index (ASI) (22). Questo strumento, pur
conservando l’attenzione dell’ASI per dati anamnestici
correlati all’uso di sostanze, si propone di indagare in termini più accurati la situazione psicopatologica e clinica
dei pazienti intervistati. Per ogni paziente è stata posta
una diagnosi secondo il DSM IV (21), assi I e II, sia per i
Disturbi Correlati a Sostanze, sia per eventuali Disturbi
Mentali.
Il campione è stato quindi suddiviso, sulla base della
diagnosi psichiatrica posta durante il ricovero, in quattro
sottogruppi: Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici (F20F29) –A-; Disturbi di Personalità (F60-F60.9) –B-; Disturbi dell’Umore (F30-F34.1,F39) –C-; Nessuna Diagnosi Psichiatrica –D-.
SCOPO
Analisi statistica
Lo studio si propone sia di valutare la prevalenza a 24
mesi, dei Disturbi Correlati a Sostanze, fatto salvo l’alcool qualora fosse l’unica sostanza di abuso, tra l’utenza
di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, sia di investigare le caratteristiche dell’uso di sostanze ed i profili diagnostici della popolazione oggetto dello studio.
È stato condotto uno studio descrittivo di prevalenza
dei Disturbi Correlati a Sostanze e dei relativi profili diagnostici tra l’utenza di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, mentre per verificare le eventuali differenze tra
Il confronto tra i 4 sottogruppi è stato realizzato utilizzando il test Chi-Quadro (X2) per le variabili nominali,
come appropriato per analizzare le differenze tra proporzioni. Il confronto tra i sottogruppi dei pazienti è stato realizzato con l’analisi della varianza a una via (ANOVA), dove le variabili continue fossero distribuite normalmente. Il livello statistico convenzionale di significatività è p < 0.05. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il programma di Statistica per le Discipline Biomediche Primer, versione 4.84 (23).
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RISULTATI
Nell’arco di 24 mesi sono stati ricoverati in reparto
495 pazienti 47 dei quali hanno soddisfatto i criteri di
inclusione dello studio.
La distribuzione per sottogruppi diagnostici ha evidenziato le seguenti frequenze: Schizofrenia ed altri
Disturbi Psicotici 38.3% (N = 18); Disturbi di Personalità 40.4% (N = 19); Disturbi dell’Umore 12.8% (N =
6); Nessuna Diagnosi Psichiatrica 8.5% (N = 4). Le caratteristiche socio-demografiche dei sottogruppi sono
descritte nella Tabella 1. Il campione è composto prevalentemente da soggetti di sesso maschile, con un rapporto M/F del 2.6, caratteristica significativamente differente (X2 = 5.642, p = 0.018, gl = 1) rispetto alla popolazione complessiva dei pazienti ricoverati nel servizio, nel medesimo periodo: M/F 1.1 (M = 263; F = 232),
di età media attorno ai 30 anni e scolarità medio-bassa. La maggior parte dei pazienti è libera di stato e la
situazione legale è discretamente compromessa. Nell’ambito della condizione lavorativa è evidenziabile
una quota maggiore di occupati nel sottogruppo D rispetto ad un livello di disoccupazione più elevato nei
sottogruppi A e B (X2 = 15.553, p = 0.002, gl = 3). L’anamnesi familiare evidenzia una frequenza relativamente elevata sia di Disturbi Mentali che di Disturbi
Correlati a Sostanze in tutti i sottogruppi.
Nella Tabella 2 sono rappresentate le caratteristiche
cliniche del campione oggetto dello studio. La compromissione riferita alle infezioni virali per epatite ed
AIDS, appare egualmente distribuita, in termini piuttosto rilevanti, tra i vari sottogruppi. I cluster sintomatologici, al momento del ricovero, appaiono predittivi,
in misura significativa (X2 = 23.301, p = 0.000, gl = 3),
solo per il sottogruppo diagnostico Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici. L’uso attuale di sostanze è significativamente più frequente (X2 = 19.806, p = 0.000, gl = 3)
nei sottogruppi B, C e D. I Disturbi di Personalità e i
Disturbi dell’Umore riportano il tentato suicidio come
dato anamnestico psicopatologico con frequenza significativamente superiore rispetto ai restanti sottogruppi
(X2 = 10.376, p = 0.020, gl = 3).
La storia tossicomanica del campione è illustrata
nella Tabella 3. Sebbene non siano evidenziabili differenze significative nell’uso di sostanze tra i vari sottogruppi, i cannabinoidi e gli allucinogeni, l’alcool e gli
oppiacei appaiono essere, nell’ordine, le droghe di elezione nel campione complessivo, in frequenza comunque rilevante. Sono inoltre frequenti, in percentuali
analoghe, caratteristiche di “polydrug-abuse”.
La Tabella 4 descrive i pattern di contatto con i differenti servizi sanitari cui i pazienti oggetto dello studio si sono rivolti sia nel corso della vita che nell’attualità. Dai dati rilevati si osserva che il più elevato
Tabella 1. Confronto delle caratteristiche sociodemografiche tra i sottogruppi diagnostici
Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici
(N = 18)
Maschi N (%)
Età, anni, media (d.s.)
14 (77.8%)
30.8 (9.30)
Disturbi
di Personalità
(N = 19)
13 (68.4%)
29.5 (5.37)
Disturbi
dell’Umore
(N = 6)
4 (66.7%)
33.3 (6.06)
Nessuna
diagnosi
(N = 4)
(N = 47)
3 (75.0%)
34 (72.3%)
29.6 (6.2)
Totale
30.8 (1.5)
Titolo di studio N (%)
Elementare
Media inferiore
Media superiore
6 (33.3%)
11 (61.1%)
1 (5.6%)
6 (31.5%)
9 (47.4%)
4 (21.1%)
0 (0%)
4 (66.7%)
2 (33.3%)
0 (0%)
4 (100%)
0 (0%)
12 (25.5%)
28 (59.6%)
7 (14.9%)
Stato civile N (%)
Liberi
Coniugati/Conviventi
17 (94.4%)
1 (5.6%)
17 (89.5%)
2 (10.5%)
5 (83.3%)
1 (16.7%)
3 (75%)
1 (25%)
42 (89.4%)
5 (10.6%)
Condizione lavorativa N (%)
Occupati
Non occupati
2 (11.1%)
16 (88.9%)
3 (15.8%)
16 (84.2%)
2 (33.3%)
4 (66.7%)
4 (100%)
0 (0%)
11 (23.4%)
36 (76.6%)
Incensurati N (%)
13 (72.2%)
9 (47.4%)
4 (66.7%)
4 (100%)
32 (63.8%)
6 (33.3%)
8 (44.4%)
8 (44.4%)
8 (42.1%)
4 (21.1%)
4 (21.1%)
0 (0%)
2 (33.3%)
2 (33.3%)
1 (25%)
0 (0%)
0 (0%)
15 (31.9%)
14 (29.8%)
14 (29.8%)
Anamnesi familiare + N (%)
Disturbi Correlati all’Alcool
Disturbi Correlati a Sostanze
Disturbi Mentali
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Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Tabella 2. Confronto delle caratteristiche cliniche tra i sottogruppi diagnostici
Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici
(N = 18)
Disturbi
di Personalità
(N = 19)
Disturbi
dell’Umore
(N = 6)
Nessuna
diagnosi
(N = 4)
Totale
(N = 47)
Profilo sierologico + N (%)
HBV/HCV
HIV
7 (38.9%)
1 (5.6%)
7 (36.8%)
3 (15.8%)
2 (33.3%)
1 (16.7%)
1 (25%)
2 (50%)
17 (36.1%)
7 (21.2%)
Cluster di Sintomi* N (%)
A
B
C
D
16 (88.9%)
11 (61.1%)
13 (72.2%)
0 (0%)
2 (10.5%)
14 (73.7%)
11 (57.9%)
4 (21.1%)
2 (33.3%)
5 (83.3%)
1 (6.7%)
1 (6.7%)
2 (0.5%)
1 (0.25%)
2 (0.5%)
1 (0.25%)
22 (46.8%)
36 (76.6%)
27 (57.4%)
6 (12.8%)
Uso di sostanze attuale N (%)
2 (11.1%)
14 (73.7%)
4 (66.7%)
4 (100%)
24 (51.1%)
Tentati suicidi N (%)
3 (16.7%)
10 (52.6%)
5 (83.3%)
1 (25%)
19 (40.4%)
A = Deliri, disturbi formali del pensiero, allucinazioni, affettività inappropriata o appiattita. B = Ipocondria, fobie, ossessioni, depressione, inibizione/inerzia, disturbi del sonno, ansia. C = Disturbi comportamentali, aggressività/clasticità, asocialità. D = Disturbi dell’attenzione, della
coscienza e della memoria. N.B.: possono essere conteggiati più item per ciascun soggetto per cui la somma risulta maggiore del totale
Tabella 3. Confronto delle caratteristiche di uso di sostanze tra i sottogruppi diagnostici
Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici
(N = 18)
Disturbi
di Personalità
(N = 19)
Disturbi
dell’Umore
(N = 6)
Nessuna
diagnosi
(N = 4)
Totale
(N = 47)
Pazienti che utilizzano N (%)
Alcool
Oppiacei
Barbiturici, sedativi, analgesici
Anfetamine e cocaina
Cannabis e allucinogeni
9 (50.0%)
7 (38.9%)
6 (33.3%)
3 (16.7%)
14 (77.8%)
12 (63.1%)
13 (68.4%)
13 (68.4%)
4 (21.1%)
12 (63.1%)
3 (50.0%)
4 (66.7%)
2 (33.3%)
2 (33.3%)
4 (66.7%)
3 (75.0%)
3 (75.0%)
2 (50.0%)
1 (25.0%)
2 (50.0%)
27 (57.4%)
27 (57.4%)
23 (48.9%)
10 (21.3%)
32 (68.1%)
N° di pazienti che utilizzano più di
una sostanza N (%)
11 (61.1%)
15 (78.9%)
4 (66.7%)
1 (25%)
31 (66.0%)
Tabella 4. Confronto delle modalità di utilizzo dei Servizi Psichiatrici e/o delle Tossicodipendenze tra i sottogruppi diagnostici
Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici
(N = 18)
Servizi utilizzati* N (%)
1
2
3
4
5
6
17 (94.4%)
11 (61.1%)
4 (22.2%)
2 (11.1%)
1 (5.5%)
4 (22.1%)
Disturbi
di Personalità
(N = 19)
10 (52.6%)
8 (42.1%)
9 (47.4%)
4 (21.1%)
3 (15.8%)
0 (0%)
Disturbi
dell’Umore
(N = 6)
2 (33.3%)
1 (16.7%)
2 (33.3%)
1 (16.7%)
1 (16.7%)
0 (0%)
Nessuna
diagnosi
(N = 4)
0 (0%)
0 (0%)
1 (25.0%)
1 (25.0%)
1 (25.0%)
0 (0%)
N° ricoveri nei 24 mesi
Media (d.s.)
2.50 (2.50)
1.95 (1.51)
1.00 (0.00)
1.00 (0.00)
N° ricoveri in TSO nei 24 mesi
Media (d.s.)
1.00 (1.53)
0.21 (0.54)
0.50 (0.55)
0.25 (0.50)
Anamnesi +
Trattamento per Disturbo
da Uso di Sostanze N (%)
In carico al N (%)
C.P.S.
Ser.T.
Totale
(N = 47)
29 (61.7%)
19 (40.4%)
16 (30.4%)
8 (17.2%)
6 (12.8%)
4 (8.5%)
5 (27.8%)
7 (36.9%)
2 (33.3%)
1 (25%)
15 (31.9%)
11 (61.1%)
2 (11.1%)
3 (15.8%)
8 (42.1%)
1 (16.7%)
2 (33.3%)
0 (0%)
1 (25%)
15 (31.9%)
13 (27.7%)
* 1 = S.P.D.C.; 2 = C.P.S.; 3 = Ser.T.; 4 = Comunità terapeutica; 5 = Ricoveri per disintossicazione; 6 = Case di cura o 7 = Specialista privato.
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Carrà G, et al
numero di ricoveri lifetime in S.P.D.C. è significativamente attribuibile al sottogruppo Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici (X2 = 17.316, p = 0.000, gl = 3). Solo
meno della metà dei pazienti complessivamente analizzati hanno avuto pregressi contatti sia con i servizi
ambulatoriali psichiatrici (C.P.S.), sia con i Servizi per
le Tossicodipendenze (Ser.T.), con una pressoché
uguale distribuzione tra i sottogruppi. Risulta invece
differente, nel senso di una percentuale significativamente maggiore (X2 = 11.852, p = 0.010, gl = 3) tra i disturbi Schizofrenia/altri Disturbi Psicotici, la presa in
carico attuale presso i CPS. La disponibilità e l’attitudine ad usufruire di eventuali trattamenti specifici per
l’uso di sostanze sono similmente distribuite tra i diversi sottogruppi diagnostici e non sembrano essere
particolarmente diffuse: solo il 27.7% dei pazienti segue un trattamento, erogato dai Ser.T., mirato alla risoluzione del problema tossicomanico.
DISCUSSIONE
Limiti dello studio
La numerosità del campione in oggetto è evidentemente esigua, per cui, in particolar modo le analisi relative ai pattern di abuso nei diversi sottogruppi diagnostici, risultano limitate. In attesa di replicazioni in
studi con campioni più ampi, i risultati vanno dunque
interpretati con cautela.
L’assenza di un gruppo di controllo preclude ogni interpretazione univoca riguardo il gruppo indice, che
potrebbe condividere caratteristiche con l’utenza complessiva del Servizio Psichiatrico Ospedaliero.
Le procedure diagnostiche, inoltre, risentono della
mancanza di interviste standardizzate che ridurrebbero il rischio di eventuali falsi-positivi.
L’assenza di indagini tossicologiche effettuate su
campioni di urina al momento del ricovero potrebbe
aver disconosciuto una certa quota di pazienti in doppia diagnosi, sebbene non sempre tale procedura diagnostica si sia rivelata essenziale (13).
Infine, nell’interpretazione dei dati, è bene considerare che la popolazione analizzata è rappresentativa
degli utenti di un reparto psichiatrico e non della popolazione generale, piuttosto che degli utenti di un
Ser.T., ambiti ai quali non appare opportuno riferire i
risultati del presente studio.
Implicazioni cliniche
Lo studio delle sindromi cliniche di abuso di sostanze
tra i pazienti ricoverati nei servizi psichiatrici ospeda-
lieri appare di centrale interesse, vista la crescente diffusione di tali condizioni in comorbidità con Disturbi
Mentali. La rilevazione tra ricoveri consecutivi evidenzia una prevalenza di Disturbi Correlati a Sostanze, tra
gli utenti del reparto psichiatrico in oggetto, del 9.5%,
pressoché in linea con l’analogo tasso statunitense
(24). Tuttavia, studi più recenti, condotti sia negli Stati
Uniti che in Europa, hanno rilevato tassi più elevati,
con una variabilità compresa tra il 24.7% ed il 36.7%
(12, 25-26).
Il campione è rappresentato per lo più da pazienti
affetti da Disturbo di Personalità e Schizofrenia/altri
Disturbi Psicotici e da una quota relativamente inferiore di pazienti con Disturbi dell’Umore, osservazione che trova riscontro anche in altri analoghi studi
(26, 27). L’osservazione socio-demografica del campione, composto prevalentemente da soggetti di sesso
maschile, di media scolarità, celibi, con anamnesi familiare positiva per Disturbi Correlati a Sostanze e
Disturbi Mentali, non fa emergere particolari differenze tra i sottogruppi diagnostici, fatto salvo per la
condizione lavorativa, maggiormente compromessa
tra i pazienti affetti da Disturbi Schizofrenici e di Personalità.
La compromissione di natura medico/organica risulta rilevante, soprattutto se riferita alle infezioni per i
differenti virus epatitici e per l’HIV, essendo sieropositivi, rispettivamente il 36.1% ed il 21.2% del campione. Tali profili sierologici appaiono pressoché coerenti
per HBV/HCV con i dati segnalati in lettura (27, 28) e
invece di maggiore gravità per l’HIV (21.2% vs 15%)
(27). La gestione dei pazienti affetti da Disturbi Mentali in comorbidità per HIV risulta complessa, poiché il
quadro psicopatologico spesso incide sulle variabili
implicate nel rischio di trasmissione, nell’approccio terapeutico e nel trattamento, reso difficile anche dalla
non sempre ottimale organizzazione dei servizi psichiatrici (29). Viceversa è noto il peculiare impatto che
l’infezione da HIV ha sui Disturbi Mentali, potendo
essa stessa aggravare o scatenare una patologia psichiatrica, complicandone di conseguenza l’iter terapeutico (30). Il paziente psichiatrico, soprattutto quando presenta tratti caratteriali impulsivi, aggressivi o
maniacali, può incorrere in comportamenti a rischio
nei confronti dello staff ospedaliero e dei codegenti
stessi. Un test di screening per l’HIV come analisi di
routine sarebbe auspicabile, sia per i possibili benefici
per la salute psicofisica del paziente, sia per l’eventuale riduzione del rischio di infezione per gli altri (31);
ma questa scelta metodologica è ovviamente ostacolata da rischi legali, correlati al diritto alla privacy (32).
Utile, piuttosto, potrebbe essere l’utilizzo di interviste
semistrutturate, come il Maudsley Addiction Profile
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 6
320
Disturbi correlati a sostanze in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
(33), volte ad indagare eventuali comportamenti a rischio, come quelli iniettivi e sessuali.
L’uso attuale di sostanze sembra coinvolgere in particolar modo i pazienti affetti da Disturbi di Personalità,
mentre, le sostanze maggiormente utilizzate, risultano essere la cannabis e gli allucinogeni, seguite dagli oppiacei
e dall’alcool. Il poliabuso, riscontrato in oltre i due terzi
dei pazienti, appare più frequente rispetto a studi analoghi (25, 27), così come l’uso della cannabis e degli allucinogeni (6, 27) e degli oppiacei (6, 34), mentre sembra essere di pari entità l’utilizzo delle altre sostanze (27).
Particolare motivo di attenzione clinica riveste il rischio suicidario, poiché quasi la metà dei pazienti riferisce almeno un tentativo di suicidio, coerentemente
con le evidenze (38.0%-59.0%) segnalate in letteratura (27, 35); questa evidenza appare particolarmente
importante tra i pazienti affetti da Disturbi dell’Umore, a causa della frequenza elevata di pregressi tentati
suicidi. Una specifica riflessione meritano gli schizofrenici per i quali, con frequenza simile a quanto già
evidenziato (36), l’uso di sostanze sembra rappresentare un fattore di rischio aggiuntivo per le condotte
suicidarie (37).
Implicazioni per i Servizi
I pattern di utilizzo dei differenti Servizi Sanitari, da
parte dei pazienti in doppia diagnosi che giungono all’osservazione in regime ospedaliero, potrebbero riflettere alcune peculiarità dell’organizzazione sanitaria nazionale per il trattamento dei Disturbi Correlati
a Sostanze da una parte e dei Disturbi Mentali dall’altra. Si osserva infatti una distribuzione per cui ad una
patologia psichiatrica di presunta maggiore gravità
corrisponde una maggiore frequenza di contatti con i
servizi psichiatrici ma, in corrispondenza, contatti inferiori con i servizi per le tossicopendenze.
Dai dati rilevati nel presente studio emerge infatti
che i pazienti affetti da Disturbi Schizofrenici/altri Disturbi Psicotici nella quasi totalità hanno avuto un contatto pregresso con i Servizi psichiatrici ospedalieri, ma
solo nei due terzi sono attualmente in carico a quelli
psichiatrici territoriali e solo nel 22.2% (11.1% nell’attualità) hanno avuto contatti con i Servizi per le tossicodipendenze. Relativamente ai Disturbi di Personalità, il cui sottogruppo risulta essere il più esposto all’utilizzo di sostanze, la situazione appare ulteriormente
ragione di preoccupazione poiché, sebbene circa la
metà di tali pazienti abbiano avuto in anamnesi una
storia di ricoveri presso le strutture psichiatriche ospedaliere, si osserva un ancor più scarso utilizzo, soprattutto nell’attualità, dei Servizi Psichiatrici Territoriali,
privilegiando invece, seppur solo nel 42%, l’aggancio
con i Servizi per le Tossicodipendenze. Non appare possibile trarre alcuna conclusione in merito, per i pazienti affetti da Disturbi dell’Umore, vista l’esigua numerosità di questo sottogruppo diagnostico nel nostro campione; tuttavia, in considerazione della bassa frequenza
di ricoveri in regime ospedaliero e di contatti con i CPS
ed i Ser.T., sia nell’attualità che in anamnesi, sembra
evidente che la principale difficoltà di aggancio da parte di tutti i Servizi, in particolar modo ma non solo per
tali pazienti, sia correlata alle procedure di valutazione,
per cui alcuni Disturbi Mentali in doppia diagnosi non
appaiono di gravità rilevante sino ad un livello di compromissione tale da condurre al ricovero.
Il modello di trattamento parallelo per i Disturbi
Correlati a Sostanze in comorbidità psichiatrica, attualmente, in Italia, non è una scelta ma deriva dalla
perdurante separazione, all’interno del Sistema Sanitario Nazionale, tra i Servizi per la Salute Mentale e
quelli per le Tossicodipendenze.
Questa situazione permette di sottolineare ulteriormente ed, in parte di spiegare, la difficoltà per i pazienti a ricevere trattamenti dai Servizi sopra citati, come in precedenza osservato relativamente ai Disturbi
dell’Umore.
I profili di gravità rilevati in un campione di pazienti ospedalizzati e l’evidente frammentazione dei percorsi di cura loro proposti, evidenziano l’opportunità
di trattamenti, inevitabilmente paralleli, che comunque tengano conto e beneficino della consolidata organizzazione psichiatrica territoriale, caratteristica di
nazioni quali l’Italia. Appare auspicabile, dunque, promuovere e sviluppare collegamenti più stretti tra Servizi per le Dipendenze e Servizi Psichiatrici, in alternativa alla creazione di servizi specifici, possibilmente anche attraverso l’individuazione di professionalità specificamente formate (38).
BIBLIOGRAFIA
1. Drake RE, Minkoff KT: Psychosocial approaches to Dual Diagnosis. Schizophrenia Bulletin, 2000, 1, 105-118.
2. Weaver T, Renton A, Stimson G, Tyrer P: Severe mental illness
and substance misuse comorbidity: research is needed to inform
policy and service development. British Medical Journal, 1999,
318, 137-138.
3. Sheehan MF: Dual Diagnosis. Psychiatric Quarterly, 1993, 64,
107-134.
4. Weiss RD, Mirin SM, Frances RJ: The myth of the typical dual
diagnosis patient. Hospital and Community Psychiatry, 1992, 43,
107-108.
5. Mowbray CT, Ribisl KM, Solomon M, Luke DA, Kewson TP:
Characteristics of Dual Diagnosis Patients Admitted to an Urban, Public Psychiatric Hospital: an Examination of Individual,
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 6
321
Carrà G, et al
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Social and Community Domains. American Journal of Drug and
Alcohol Abuse, 1997, 23, 309-326.
Lehman AF, Myers CP, Corty E, Thompson JW: Prevalence and
patterns of dual diagnosis among psychiatric inpatients. Comprehensive Psychiatry, 1994, 35, 106-112.
Chen C, Balogh M, Bathija J, Howanitz E, Plutchik R, Conte
HR: Substance abuse among psychiatric inpatients. Comprehensive Psychiatry, 1992, 33, 60-64.
Drake RE, Wallach MA: Substance abuse among the chronic
mentally ill. Hospital and Community Psychiatry, 1989, 40, 10411046.
Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL,
Goodwin FK: Commorbidity of mental disorders with alcohol
and other drug abuse. Results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) Study. JAMA, 1990, 264, 2511-2518.
Ross HE, Glaser FB, Germanson T: The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems.
Archives of General Psychiatry, 1988, 45, 1023-1031.
Kokkevi A, Stefanis C: Drug abuse and psychiatric comorbidity.
Comprehensive Psychiatry, 1995, 36, 329-337.
Hansen SS, Munk-Jørgensen P, Guldbæk B, Soldgård T, Lauszus
KS, Albrechtsen N, Borg L, Egander A, Faurholdt K, Gilbert A,
Godsen NP, Lorenzen J, Richelsen B, Weischer K, Bertelsen A:
Psychoactive substance use diagnoses among psychiatric inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2000, 102, 432-438.
Albanese MJ, Bartel RL, Bruno RF, Mongenbesser MW,
Schatzberg AF: Comparison of Measures Used to Determine
Substance Abuse in an inpatient Psychiatric Population. American Journal of Psychiatry, 1994, 151, 1077-1078.
Drake RE, Mueser KT, Clarke RE, Wallach MA: The course,
treatment and outcome of substance disorder in persons with severe mental illness. American Journal of Orthopsychiatry, 1996,
66, 42-51.
Bradley JC, Zarkin GA: Inpatient Stay for Patients Diagnosed
with Severe Psychiatric Disorders and Substance Abuse. Health
and Services Research, 1996, 31, 387-408.
Sanguinetti VR, Samuel SE: Comorbid substance abuse and recovery from acute psychiatric relapse. Hospital and Community
Psychiatry, 1993, 44, 1073-1076.
Carey MP, Carey KB, Meisler AW: Psychiatric symptoms in mentally ill chemical abusers. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1991, 179, 136-138.
Ries R, Mullen M, Cox G: Symptom severity and utilization of
treatment resources among dually diagnosed inpatients. Hospital and Community Psychiatry, 1994, 45, 562-568.
Drake RE, Mercer-Mc Fadden C, Mueser KT, Mc Hugo GJ,
Bond GR: Review of integrated mental health and substance
treatments for patients with dual disorders. Schizophrenia Bulletin, 1998, 24, 589-608.
Ley A, Jeffery DP, Mc Laren S, Siegrefied N: Treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2,
2002. Oxford: Update Software.
American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association, Washington, D.C., 1994.
22. McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom
G, Pettinati H, Argeriou M: The fifth edition of the Addiction
Severity Index: Historical Critique and normative data. Journal
of Substance Abuse Treatment, 1992, 9, 199-213.
23. Glanz SA: Statistica per discipline biomediche (IV ed). Mc
Graw Hill Libri Italia, Milano, 1997.
24. Kiesler CA, Simpkins CG, Morton TL: Prevalence of dual diagnoses of mental and substance abuse disorders in General Hospitals. Hospital and Community Psychiatry, 1991, 42, 400-403.
25. Modestin J, Nussbaumer C, Angst K: Use of potentially abusive
psychotropic substances in psychiatric inpatients. European
Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 1997, 247,
146-153.
26. Lambert MT, Griffith JM, Hendrickse W: Characteristics of Patients with Substance Abuse Diagnoses on a General Psychiatry
Unit in a VA Medical Centre. Psychiatric Services, 1996, 47,
1104-1107.
27. Hattenschwiler J, Rüesch P, Modestin J: Comparison of four
groups of substance-abusing inpatients with different psychiatric
comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2001, 104, 59-65.
28. Rosemberg SD, Goodman LA, Osher FC, Swartz MS, Essock SM,
Butterfiel MI, Constantine NT, Wolford GL, Salyers MP: Prevalence of HIV, hepatitis B, and hepatitis C in people with severe
mental illness. American Journal of Public Health, 2001, 91, 31-37.
29. Carrà G, Scioli R, Giacobone C, Pozzi F, Barale F: Quale psichiatria per le patologie HIV-correlate? Rivista Sperimentale di
Freniatria, 2001, 75, 238-245.
30. Maj M: Psychiatric aspects of HIV infection and AIDS. Psychological Medicine, 1990, 20, 547-563.
31. Strain JJ, Firstein M: Yes and no. Viewpoint-crossfire: it’s time to
require HIV mandatory testing of all hospitalised inpatients.
Psychiatry News, 1991, 15, 9-30.
32. Cournos F, Empfield M, Horwath E, Kramer M: The management of HIV infection in state psychiatric hospitals. Hospital
and Community of Psychiatry, 1989, 40, 153-157.
33. Marsden J, Nizzoli U, Corbelli C, Margaron H, Torres M, Prada de
Castro I, Stewart D, Gossop M: New European instruments for
treatment outcome research: Reliability of the Maudsley Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain
and Portugal. European Addiction Research, 2000, 6, 115-122.
34. Brady K, Casto S, Lydiard RB, Malcom R, Arana G: Substance
abuse in an inpatient psychiatric sample. American Journal of
Drug and Alcohol Abuse, 1991, 17, 389-397.
35. Schaar I, Öjehagen A: Severly mentally ill substance abusers: an
18-month follow-up study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2000, 36, 70-78.
36. Rosenthal RN, Miner CR: Differential diagnosis of substance induced psychosis and schizophrenia in patients with substance
use disorders. Schizophrenia Bulletin, 1997, 23, 187-193.
37. Kamali M, Kelly L, Gervin M, Browne S, Larkin C, O’Callaghan
E: The prevalence of comorbid substance misuse and its influence on suicidal ideation among inpatiens with schizophrenia.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 2000, 101, 452-456.
38. Johnson S: Dual diagnosis of severe mental illness and substance
misure: a case for specialist services? British Journal of Psychiatry, 1997, 171, 205-208.
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 6
322