visualizza - Intesa Unifarm

FOGLIO DI INFORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA FARMACIA
INFO è un foglio mensile di informazione professionale indipendente, organo del progetto Intesa e finanziato da Unifarm. La redazione è formata da
farmacisti volontari e gli autori degli articoli sono privi di conflitti d'interesse. Gli arretrati si possono consultare liberamente sul sito www.intesa.unifarm.it.
Nr. 234
gennaio 2013
Orlistat SOP: un flop annunciato
La commercializzazione di un nuovo farmaco dispensabile senza ricetta medica va sempre vista con favore
perché rappresenta una opportunità professionale. In linea di principio, perché con Alli non è stato così.
In questo caso, la trasformazione di un medicinale etico a SOP ha seguito il copione classico: riduzione del
dosaggio rispetto alla specialità (da 120 a 60 mg per capsula) e ridimensionamento delle indicazioni
(dall'obesità al sovrappeso). Tuttavia, due circostanze hanno minato sin dall'origine le sue potenzialità
terapeutiche: la scarsa trasferibilità dei dati e la tipologia dei pazienti. Negli studi, orlistat è stato impiegato in
un contesto ideale molto diverso da quello reale, con pazienti motivati e uno staff clinico che li aiutava a
mantenere un corretto stile di vita. Inoltre, il passaggio da una condizione di salute di pertinenza medica ad
una gestibile in automedicazione è coinciso “semplicemente” con la discesa di due gradini nella scala dei
valori di Indice di Massa Corporea (IMC), da ≥30 a ≥28, ma la complessità del problema non è cambiata.
Sovrappeso e obesità sono problemi diffusi. Secondo l'ISTAT, il 36% degli italiani è sovrappeso e il 9%
obeso. Questi dati fanno riferimento ad una classificazione dell'OMS che considera sovrappeso i soggetti
con IMC compreso tra 25 e 29,9 e obesi quelli con IMC ≥30 [l'IMC si calcola dividendo il peso in chilogrammi
per l'altezza al quadrato: es. un adulto che pesa 80 Kg ed è alto 1,70 avrà un IMC di 27,6]. L'obesità si
associa a ipertensione, dislipidemia, diabete, calcoli biliari, cardiopatia, artrosi del ginocchio e dell'anca,
cancro1. I cardini dei programmi di riduzione del peso si basano su modificazioni della dieta, attività fisica
regolare e terapia comportamentale. Una dieta ipocalorica (diminuzione di 600 calorie al giorno) in un anno
si traduce in una perdita di 5,3 Kg; l'abbinamento con l'esercizio fisico e la terapia comportamentale porta ad
un ulteriore calo di 2 kg e 7,7 kg2.
Come funziona orlistat?
Orlistat inibisce localmente le lipasi intestinali responsabili dell'idrolisi dei trigliceridi ingeriti con gli alimenti e
riduce l'assorbimento dei grassi. Preso tre volte al giorno, blocca l'assorbimento del 25% dei grassi introdotti
con la dieta3. La capsula va assunta immediatamente prima, durante o entro un'ora dopo i pasti principali.
Se un pasto viene saltato o non contiene grassi, la dose di orlistat va omessa. La durata massima del
trattamento è di 6 mesi3.
L'efficacia
Due trial in doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo, hanno valutato l'efficacia di orlistat 60mg4,5.
In entrambi gli studi, i pazienti erano coinvolti in un programma che prevedeva una dieta ipocalorica durante
il 1° anno e di mantenimento del peso nel 2°, e in uno studio4 sedute regolari di attività fisica (camminate
veloci della durata di 20-30 minuti, 3-5 volte la settimana). Il primo studio ha coinvolto 796 adulti obesi (IMC
30-44) che hanno preso parte ad una fase di run in nel corso della quale hanno ricevuto placebo (in cieco)
per 4 settimane. I partecipanti che hanno dimostrato una aderenza al trattamento minima del 75% (l'80% del
campione iniziale) sono stati randomizzati ad orlistat (60mg o 120mg 3 volte al giorno) o a placebo per 2
anni4. Dopo un anno, il calo ponderale è stato maggiore con orlistat 60mg e 120mg (-7 kg e -7,9 kg) rispetto
al placebo (-4,1 kg). Al termine del 2° anno, la riduzione del peso è stata di 4,5 kg e 5 kg con orlistat 60mg e
120 mg e 1,7 kg con placebo. Quasi la metà dei soggetti trattati con orlistat si è ritirata dallo studio (46%)
anche se meno di quanto successo col placebo (57%). La ragione è stata la comparsa di effetti indesiderati
nell'11% e 6,6% nei gruppi orlistat 120 e 60mg e nel 7,1% nel gruppo placebo. Nel secondo studio, 675
adulti (dei 729 originari) sovrappeso od obesi (IMC 28-43) che hanno superato la fase di run in di 4 settimane
con placebo, hanno assunto orlistat (60mg e 120mg per 3/die) o placebo per 2 anni5. Dopo 1 anno, il calo
ponderale medio è stato di 8,5 kg e 9,4 kg con orlistat 60mg e 120mg contro 6,4 kg con placebo. Al termine
del 2° anno, la diminuzione di peso risultava rispettivamente di 6,6 kg e 7,4 kg contro 4,3 kg. Durante il 1°
anno, la percentuale di drop out (interruzioni del trattamento) è stata del 25% con orlistat e del 35% con
placebo.
I dati dei due studi sono stati rielaborati e presentati aggregati all'autorità regolatoria europea per fornire le
evidenze relative a 6 mesi di trattamento (la durata massima approvata). L'RCP afferma che la perdita
maggiore di peso si è verificata nei primi 6 mesi; a 6 mesi il calo ponderale è risultato 4,6 kg contro 2,2 kg
Unifarm S.p.A.

Via Provina, 3

38123 Ravina (TN)

tel. 0461 901111

[email protected]

www.intesa.unifarm.it
con placebo3. E' importante sottolineare come questi dati si riferiscano a soggetti altamente selezionati e non
sia corretto applicarli tout court alla popolazione generale. Inoltre, sulla base di quanto già osservato con
Xenical, alla sospensione del trattamento il peso perduto viene “riguadagnato” nell'arco di un anno6.
La sicurezza
Gli effetti indesiderati di orlistat sono prevalentemente a carico dell'apparato gastrointestinale. Negli studi, più
di 1 soggetto su 10 ha lamentato perdite oleose, defecazione urgente, flatulenza con emissione di feci, feci
grasse oleose. I disturbi con una incidenza tra l'1% e il 10% sono consistiti in dolore addominale,
incontinenza fecale, feci liquide, aumentata defecazione3. L'ansia, osservata con analoga frequenza, è stata
anticipatoria o secondaria ai disturbi gastrointestinali. Sono stati segnalati casi di lieve sanguinamento
rettale3. Altri eventi avversi rari sono di difficile quantificazione. Relativamente al rischio di danno epatico, nel
periodo maggio 2007- gennaio 2011, a livello internazionale sono stati notificati 9 casi di insufficienza epatica
per i quali non è stato possibile definire il nesso di causalità con Alli (per informazioni insufficienti o
imputabilità dell'evento ad altre cause)7. Per quanto riguarda la pancreatite, una analisi del database della
FDA, pubblicata nell'ottobre del 2011, ha rilevato 47 report di pancreatite acuta potenzialmente correlabile ad
orlistat ad entrambi i dosaggi8. Questi eventi vanno contestualizzati a fronte di una esposizione mondiale
stimata ad orlistat, ai due dosaggi, di 53 milioni di soggetti (di cui 20 milioni nella Comunità Europea).
Interazioni
Orlistat può interferire con l'assorbimento di molti farmaci (amiodarone, ciclosporina, antiepilettici, levotiroxina
e vitamine liposolubili A, D, E, betacarotene) con riduzione della loro biodisponibilità ed efficacia. Sono stati
descritti aumenti dell'INR determinati da un ridotto assorbimento di vitamina K che rende necessaria una
diminuzione della dose di warfarin. L'RCP sostiene la necessità di assicurare un apporto multivitaminico
supplementare nel corso del trattamento con Alli3.
Considerazioni conclusive
In un contesto ideale - paziente motivato, sostegno psicologico, attenzione nei confronti di dieta e attività
fisica - orlistat 60mg determina una perdita di peso, sottratta dell'effetto placebo, di 2,4 kg a 6 mesi. Le circa
100 calorie giornaliere “eliminate” con Alli equivalgono a lasciare poche patatine fritte nel piatto o a mangiare
una mela invece di un gelato o a camminare a passo spedito per 20 minuti9. Come si può pensare che una
persona sovrappeso, nelle normali condizioni d'uso, senza seguire una dieta ipocalorica (per le difficoltà a
farlo da sola), possa andare oltre le poche settimane di prova, visti i risultati modesti e la scarsa tollerabilità
del farmaco con disturbi intestinali sgradevoli, non proprio “sociAlly correct”?! Le persone obese o
sovrappeso hanno aspettative irrealistiche nei confronti dei farmaci anti-obesità: vorrebbero ridotto del 25% il
loro peso in un anno10. Il tradimento di queste aspettative è evidente nell'elevato tasso di drop out (>40%)
osservato negli studi. Per di più, un farmaco anti-obesità rischia di consolidare l'idea che il sovrappeso possa
essere superato ingerendo una pillola, annullando gli sforzi per promuovere una vita più salutare. Si può
perdere peso seguendo un corretto comportamento alimentare, ma questo richiede di resistere a spinte
commerciali e sociali molto forti e di cambiare radicalmente stile di vita. L'aiuto di personale esperto è
fondamentale per tali cambiamenti che soli possono mantenere nel tempo i risultati ottenuti. Che orlistat
60mg non avrebbe avuto grande fortuna lo si poteva immaginare ed è bastato leggere le prime
testimonianze provenienti da Paesi dove era OTC (perciò anche pubblicizzato) per averne conferma11.
A cura del dott. M. Miselli
Bibliografia
1. Over-the-counter weight loss with orlistat? DTB 2009; 47:125-7. 2. Avenell A et al. Systematic review of the long-term effects and
economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvements. Health Technol Assess 2004; 8:21.
3. Alli. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). 4. Hauptman J et al. Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care
settings. Arch Fam Med 2000; 9:160-7. 5. Rössner S et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after
2 years treatment with orlistat for obesity. Obes Res 2000; 8:49-61. 6. Siöström L et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for
weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998; 352:167-72. 7. EMA Press Release 16 february 2012.
European Medicines Agency confirms positive benefit-risk balance of orlistat-containing medicines. www.ema.europa.eu. 8. FDA should
remove weight-loss drugs Alli and Xenical from the market. Worst Pills Best Pills 2011; 17:6-7. 9. Williams G. Orlistat over the counter. BMJ
2007; 335:1163-4. 10. Wadden TA et al. Benefits of lifestyle modification in the pharmacologic treatment of obesity. Arch Intern Med 2001;
161:218-27. 11. Weidman AE et al. Over-the-counter orlistat: early experiences, views and attitudes of community pharmacists in Great
Britain. Int J Clin Pharm 2011; 33:627-33.
Unifarm S.p.A.

Via Provina, 3

38123 Ravina (TN)

tel. 0461 901111

[email protected]

www.intesa.unifarm.it