sympany_Notifica di decesso (da compilare da parte del superstite)

Sympany
Loyalis Fondazione collettiva LPP
Casella postale
7004 Coira
Telefono +41 81 286 97 34
Fax +41 81 286 97 39
www.sympany.ch
Notifica di decesso (da compilare da parte del superstite)
Contratto n°
Datore di lavoro
Azienda, via, NPA, località
Persona assicurata
Cognome
Nome
N° AVS Data di nascita
Sesso
Stato civile
donna
uomo celibe/nubile
coniugato/a
divorziato/a
vedovo/a
unione registrata
concubinato (partner notificato a Loyalis quando ancora in vita)
Informazioni sul coniuge/
partner o
persona di contatto (in assenza di
coniuge/partner)
coniuge/partner
persona di contatto
Cognome
Nome
Numero tel.
Dati dei figli Cognome
(minori di 18 anni
oppure studenti
minori di 25 anni) Cognome
Nome
Data di nascita
Nome
Data di nascita Cognome
Nome
Data di nascita
Evento Data del decesso
Via, NPA, località
Lingua della corrispondenza de
fr
it
Causa del decesso
Malattia: tipo di malattia
Infortunio: nome dell’assicuratore LAINF
Suicidio: nome dell’assicuratore LAINF
Si prega di compilare anche il retro
Domicilio di Conto corrente bancario
pagamento per il Nome della banca
versamento delle
prestazioni a favore dei superstiti Titolare del conto
Numero di conto
Clearing
IBAN
Conto corrente postale
Titolare del conto
Numero di conto
Indirizzo
Osservazioni
Si prega di allegare la documentazione necessaria: copia del certificato di morte, copia del libretto di famiglia, copia
dell’attestato scolastico
Rispondere fedelmente e per intero alle domande. La notifica di un caso deve essere inoltrata senza omissioni entro
i termini stabiliti. Notifiche incomplete, non rispondenti al vero o pervenute in ritardo possono determinare la riduzione
o la negazione delle prestazioni! Si rimanda alle disposizioni contenute nel Regolamento generale.
Procura: il superstite autorizza altresì tutte le persone e gli enti coinvolti in questo caso a trasmettere a Loyalis Fonda­
zione collettiva LPP e ai relativi riassicuratori le informazioni necessarie per gli accertamenti volti a stabilire i diritti e per
la verifica del diritto alle prestazioni.
Il presente modulo deve essere trattato come «riservato» e inviato tempestivamente a:
Loyalis Fondazione collettiva LPP, Servizio prestazioni, casella postale 527, 7004 Coira
Luogo/data
Firma del superstite o del rappresentante