COMUNICAZIONE MANIFESTAZIONE SPORTIVA

AL SIG. SINDACO DEL
COMUNE DI GONZAGA (MN)
AL COMANDO DEL SERVIZIO ASSOCIATO
DI POLIZIA LOCALE - GONZAGA (MN)
AL COMANDO CARABINIERI – GONZAGA (MN)
COMUNICAZIONE DI MANIFESTAZIONE SPORTIVA, CON CARATTERE
EDUCATIVO, ESCLUSA QUALSIASI FINALITA’ DI LUCRO E DI SPECULAZIONE
(ART. 123 DEL R.D. N. 635 DEL 06.05.1940 – REGOLAM. DEL TULPS)
da presentare almeno 3 giorni prima della manifestazione
Il sottoscritto Cognome __________________________ Nome _____________________________
Data di nascita __________________________ Cittadinanza ______________________________
Luogo di nascita: Comune ________________________________ (prov. ______) Stato ________
Residenza: Comune ______________________________________________ (prov. ___________)
Via/P.zza _________________________________________________n. ____ CAP ___________
Tel. ________________________; cellulare _____________________ Fax __________________;
Email ______________________________________@__________________________________
in nome e per conto di (precisare organismo promotore)_________________________________________
_______________________________________________________________________________,
con sede a ______________________________ in Via ____________________________n._____
C.F. ______________________________________________
D A’ A V V I S O
Ai sensi dell’art. 123 del R.D. n. 635 del 06.05.1940 (regolamento di esecuzione del TULPS), dello
svolgimento della seguente manifestazione sportiva:
LOCALITA’ /LUOGO DI SVOLGIMENTO____________________________________________
TIPOLOGIA (es. atletica, ciclistica, ecc.) e DENOMINAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
PERIODO ED ORARIO DI SVOLGIMENTO:
INIZIO ore_________ del giorno__________________
TERMINE ore_________ del giorno _______________
PERCORSO: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
G:\Segreteria\COMMERCIO\POLIZIA AMMINISTRATIVA\MODULI\COMUNICAZIONE MANIFESTAZIONE SPORTIVA.doc
A tale scopo, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la
decadenza dai benefici conseguenti,
DICHIARA
- che la manifestazione sportiva suindicata ha carattere educativo, esclusa ogni finalità di lucro o di
speculazione;
- che i partecipanti saranno informati degli obblighi derivanti dal rispetto del codice della strada;
- che, durante lo svolgimento della manifestazione, sarà assicurata l’assistenza sanitaria a mezzo
(precisare)________________________________________________________________________
- che i partecipanti saranno tutelati da apposita assicurazione RCT;
- che i partecipanti saranno indicativamente in n.ro ______________;
SI RICHIEDE IL SERVIZIO DI POLIZIA LOCALE [__] SI’
[__] NO
Gonzaga, lì____________________
IL DICHIARANTE
______________________________
Da sottoscrivere in presenza del dipendente comunale
addetto ovvero allegare fotocopia del documento di
riconoscimento in corso di validità.
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