modulo scarico responsabilita adulti

DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’ (per adulti) In relazione alla partecipazione alle attività organizzate in occasione della FESTA DELLO SPORT 12-­‐13 SETTEMBRE 2015 il/la sottoscritto/a Nome ___________________________________ Cognome ___________________________________________ Nato a_______________________________________________________Prov.______ il __________________ Residente in Via/Corso/P.zza_______________________________________________________ n. _________ Località:___________________________________Provincia________________CAP______________________ Telefono_______/_____________________E-­‐mail ___________________________________________________ CHIEDE Di partecipare in prova all’attività ____________________________________________ proposta in Piazza ______________________________ durante la manifestazione suddetta, e a tal fine: → dichiara di non avere alcun impedimento fisico e psichico alla pratica sportiva. Inoltre, avendo altresì preso visione delle controindicazioni assolute alla pratica sportiva di seguito riportate, di aver informato l’organizzazione su eventuali prescrizioni da adottare nei propri riguardi; → dichiara di essere stato/a preventivamente informato/a dagli organizzatori delle difficoltà e dei rischi connessi alla pratica sportiva proposta ed intendendo parteciparvi per volontà personale ed a proprio rischio, dichiara di attenersi scrupolosamente a quanto verrà indicato o insegnato; → esonera pertanto la suddetta organizzazione e il Comune di Torino promotore della manifestazione, da qualunque responsabilità e risarcimento nei propri confronti per danni fisici o materiali verificatisi prima, durante o dopo l’attività proposta, anche se dovuti a terzi estranei o altri partecipanti o cose; → autorizza al trattamento dei propri dati in funzione e per gli scopi della manifestazione stessa secondo quanto disposto dal Testo Unico Privacy D. Lgs. N. 196/2003 → dichiara di essere stato/a completamente informato/a del contenuto della presente dichiarazione di cui ha effettuato attenta lettura sottoscrivendo la stessa di propria iniziativa. Elenco delle controindicazioni assolute: cardiopatie di qualsiasi natura, ipertensione arteriosa, sincopi o svenimenti di qualsiasi natura, deficit dell’apparato osseo, muscolo-­‐tendineo e articolare tali da ridurre l’efficienza fisica, patologie dell’apparato respiratorio quali asma o enfisema, patologie neurologiche centrali o periferiche (paralisi, paresi, epilessia ecc.), psicosi e nevrosi importanti, stato di gravidanza, patologie e deficit della vista (miopia grave, distacco della retina, glaucoma etc), e dell’udito, essere sotto l’influsso di farmaci, droghe o alcool. Torino, _________________ FIRMA ___________________________________________ EVENTUALI OSSERVAZIONI E SUGGERIMENTI:____________________________________________ __________________________________________________________________________________
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