by S. Arnold

Close this window to return to IVIS
www.ivis.org
International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
33
Trattamento medico e chirurgico dell’incompetenza
del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI)
Susanna Arnold
Prof Dr Med Vet, Dipl ECAR, Zurigo, Svizzera
Reichler Iris,
Med Vet, Zurigo, Svizzera, Hubler
Madeleine, Med Vet, Dipl ECAR Zurigo, Svizzera
Il trattamento medico dell’USMI è il metodo d’elezione e
deve sempre precedere la terapia chirurgica. L’azione delle
sostanze utilizzate determina l’aumento della pressione di
chiusura uretrale. Come farmaci di prima linea si impiegano
gli agonisti alfa-adrenergici. L’effetto di questi agenti simpaticomimetici viene spiegato dal fatto che il 50% della
chiusura uretrale è generato dal sistema nervoso simpatico.
Gli agonisti alfa-adrenergici migliorano la pressione di chiusura uretrale attraverso la stimolazione degli alfa-recettori
della muscolatura liscia uretrale1-6. Il trattamento con gli
agonisti alfa-adrenergici esita nella continenza nel 75% delle cagne incontinenti.
Un’alternativa è il trattamento con estrogeni, che ha successo nel 65% dei casi7-9. Tuttavia, con questi ormoni si possono avere effetti collaterali indesiderati come il rigonfiamento della vulva e l’attrazione dei cani maschi8. Oggi si utilizzano soltanto estrogeni ad azione breve10. Le preparazioni
deposito utilizzate in passato sono obsolete, in parte perché
sono potenzialmente in grado di causare una depressione
midollare11. Gli estrogeni aumentano indirettamente la pressione di chiusura uretrale e sensibilizzano gli alfa-recettori
alle catecolamine endogene ed esogene12. Se la terapia con
agonisti alfa-adrenergici è insoddisfacente, un’associazione
con estrogeni può potenziarne l’effetto.
Gli alfa-recettori vengono divisi nei sottotipi alfa-1 ed
alfa-2. Questi sottotipi recettoriali sono distribuiti in modo
differente in ogni singolo effettore. I recettori alfa-1 si trovano in molti organi bersaglio del sistema nervoso simpatico. Con poche eccezioni, i recettori alfa-2 non sono presenti negli organi bersaglio del sistema nervoso simpatico, ma
nelle sinapsi neuronali. È ora noto che gli alfa-recettori a
livello del collo della vescica e del tratto prossimale dell’uretra della cagna, che sono responsabili della continenza,
appartengono al sottotipo 113.
Gli effetti collaterali degli agonisti alfa-adrenergici sono
spiegati dal fatto che i recettori alfa-1 non si trovano solo a
livello del collo vescicale, ma anche in altri organi, in particolare nella parete dei vasi sanguigni. La propanolamina (PPA)
agisce selettivamente sugli alfa-1 recettori. Un agente più vecchio, l’efedrina, è meno selettivo della PPA. Inoltre, stimola i
beta-recettori e, quindi, ha la tendenza a determinare maggiori effetti collaterali1,2. A differenza di quanto avviene per la
PPA, si può avere assuefazione all’efedrina. Per queste ragioni, la PPA costituisce la terapia di prima scelta.
Nei pazienti umani, il trattamento con PPA determina talvolta effetti collaterali, come aumento della pressione san-
guigna e mal di testa. Occasionalmente, può scatenare un
ictus o un attacco cardiaco e quindi non viene più utilizzato.
Impiegando la PPA nel cane alla dose consigliata di 1,5
mg/kg bid o tid non è stato osservato un incremento della
pressione sanguigna4,14. Gli effetti collaterali riscontrati nel
cane non sono mai stati potenzialmente letali e di solito erano autolimitanti: diarrea, vomito, anoressia, apatia, nervosismo, ed aggressività6,7,15.
Per i casi refrattari, è possibile ricorrere a differenti trattamenti chirurgici, fra i quali si effettuano principalmente la
colposospensione16, l’uretropessi17 e l’iniezione endoscopica
di collagene18, con una percentuale di successo del 50-75%.
Con tutte e tre queste tecniche, col tempo è stato osservato
un deterioramento della percentuale di risposta. Presso la
nostra clinica, preferiamo ricorrere all’iniezione endoscopica di collagene perché si tratta del metodo meno invasivo,
con la minore frequenza di complicazioni e con risultati buoni tanto quanto quelli di tecniche più invasive.
Colposospensione16: la cagna viene posta in decubito
dorsale, con gli arti posteriori flessi. Con un catetere di
Foley si svuota la vescica. Il manicotto del catetere viene
insufflato con aria e tirato fino a ridosso del collo vescicale. Si pratica un’incisione cutanea nella parte caudale dell’addome, lungo la linea mediana. Su entrambi i lati di
questa si espone quindi il tendine prepubico. Si identificano ed evitano i vasi pudendi esterni. La trazione sulla
vescica consente l’identificazione del collo dell’organo per
la presenza del manicotto insufflato del catetere di Foley.
Nella vulva si inserisce un dito indice, servendosene per
spostare la vagina cranialmente. Il grasso e la fascia intorno alla parte ventrale del collo vescicale ed al tratto prossimale dell’uretra vengono separati fino a determinare l’esposizione della parete vaginale, dorsolateralmente all’uretra. Su ciascun lato del tratto prossimale dell’uretra, ed alla
distanza di circa 1 cm da essa, si afferra la parete vaginale
con un paio di pinze tissutali di Allis. Il chirurgo ritira il
dito dalla vagina e si cambia i guanti. La vagina viene
ancorata al tendine prepubico su ciascun lato dell’uretra
prossimale, servendosi di due suture in nylon monofilamento 0 o 1. I punti vengono fatti passare a tutto spessore
attraverso la parete vaginale e devono essere applicati preventivamente. Prima di annodarli, si esercita una tensione
sulle suture in modo da stabilire che non vi sia uno strangolamento dell’uretra fra la vagina ed il pube. Una volta
annodati i punti, con un esame finale ci si accerta che l’u-
34
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
retra sia libera di muoversi fra la vagina ed il pube e non
sia compressa in alcun modo. Gli effetti positivi dell’intervento possono essere la conseguente rilocalizzazione della
vescica, del collo vescicale e del tratto prossimale dell’uretra in una posizione intraddominale.
Uretropessi17: si esegue una laparotomia nella parte caudale della linea mediana. Servendosi di una dissezione per
via smussa praticata a livello della linea mediana si visualizza la faccia ventrale dell’uretra in corrispondenza del
margine craniale del pube. Caudalmente ad un tendine prepubico si applica una sutura in polipropilene 2-0 o 0, in
modo da farla penetrare nella parte caudale dell’addome.
Esercitando una trazione sul collo vescicale e sull’uretra
attraverso la sutura di ancoraggio applicata sul collo della
vescica, si fa passare trasversalmente una sutura in polipropilene attraverso i piani muscolari dell’uretra adiacente.
Dopo che ha attraversato l’uretra, la sutura viene fatta passare caudalmente al tendine prepubico opposto per poi fuoriuscire dalla cavità addominale. I capi di sutura vengono
tenuti insieme con un paio di pinze emostatiche. La procedura si ripete, con una seconda sutura in polipropilene che
viene fatta passare attraverso la parete uretrale, circa 3-5
mm cranialmente alla prima. A questo punto si annodano
entrambe le suture in polipropilene. Ciò determina la chiusura della parte più caudale dell’incisione laparotomica e la
fissazione dell’uretra alla parete addominale ventrale all’estremità del margine craniale del pube. Il meccanismo d’azione rimane incerto, anche se è probabile che la procedura
determini il ricollocamento del collo vescicale in una posizione intraddominale e la produzione di un aumento localizzato della resistenza uretrale.
Iniezione di collagene nella sottomucosa uretrale18: lo
scopo del trattamento è quello di accentuare la chiusura
della parte prossimale dell’uretra. In anestesia generale, il
paziente viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori estesi cranialmente. Quindi, sotto controllo cistoscopico, si iniettano tre depositi di collagene (Zyplast®, Collagen International Inc., Lausanne, Switzerland) secondo un
andamento circolare, alla distanza di circa 1,5 cm caudalmente al collo vescicale18. In 19 cagne su 32 (=59%) l’incontinenza urinaria si è risolta con una singola iniezione di
collagene, ma in 5 cagne è stato ancora necessario somministrare fenilpropanolamina per ottenere una continenza
completa. È stata eseguita una seconda iniezione in 9
cagne, 5 delle quali sono diventate continenti, comprese
due nelle quali è stata necessaria una terapia medica
aggiuntiva. La percentuale di successo finale era del 75%.
Un recente studio ha valutato il successo a lungo termine
dell’iniezione endoscopica di collagene. Dopo un periodo
medio di osservazione di 33 mesi, la percentuale finale di
successo era del 68%19.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Awad SA, Downie JW, Kirulata HG. Alpha-adrenergic agents in urinary disoders of the proximal urethra. Part I Sphincteric incontinence. Br J Urol 1978; 50: 332-335.
Awad SA, Downie JW. The effect of alpha-adrenergic drugs and
hypogastric nerve stimulation on the canine urethra. A radiologic and
urethral pressure study. Invest Urol 1976; 13: 298-301.
Gillberg PG, Fredrickson MG, Öhman BM, Alberts P. The effect of
Phenylpropanolamine on the urethral pressure and heart rate is retained after repeated short-term administration in the unanaesthetized,
conscious Dog. Scand J Urol Nephrol 1997; 32: 171-176.
Hensel P, Binder H, Arnold S. Einfluss von Phenylpropanolamin und
Ephedrin auf den urethralen Verschlussdruck und den arteriellen Blutdruck bei kastrierten Hündinnen. Kleintierpraxis 2000; 45: 569-656.
Richter KR, Ling GV. Clinical response and urethral pressure profile
changes after Phenyolpropanolamine in dogs with primary sphincter
incompetence. JAVMA 1985; 187: 605-610.
White RAS, Pomeroy CJ. Phenylpropanolamine: an α-adrenergic
agent for the management of urinary incontinence in the bitch associated with urethral sphincter mechanism incompetence. Vet Rec
1989; 125: 478-480.
Arnold S, Arnold P, Hubler M, Casal M, Rüsch P. Incontinentia urinae bei der kastrierten Hündin: Häufigkeit und Rassedisposition.
Schweiz Arch Tierheilkd 1989; 131: 259-263.
Mandingers RJ, Nell T. Treatment of bitches with acquired urinary
incontinence with Oestriol. Vet Rec 2001; 149:764-767.
Nendick PA, Clark WT. Medical therapy of urinary incontinence in
ovariectomised bitches: a comparison of the effectiveness of Diethylstilboestrol and Pseudoephedrin. Aust Vet J 1987; 64(4): 117-118.
Janszen BPM, van Laar PH, Bergman JGHE. Treatment of urinary
incontinence in the bitch: A pilot field study with Incurin®. Vet Q
1997; 19: 42.
Teske E. Estrogen-induced bone marrow toxicity. In: R.W. Kirk (Ed.).
Current Veterinary Therapy IX, Philadelphia, W.B. Saunders Co.,
1984; pp.495-498.
Schreiter F, Fuchs P, Stockamp K. Estrogenic sensitivity of alphareceptors in the urethra musculature. Urol int 1976; 31: 13-19.
Shapiro E, Lepor H. Alpha1-adrenergic receptors in canine lower
genitourinary tissues: Insight into development and function. Urology
1987; 138:979-983.
Scott L, Leddy M, Berney F, Davot JL. Evaluation of Phenypropanolamine in the treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in the bitch. J Small Anim Pract 2002; 43: 493-496.
Blendinger C, Blendinger K, Bonstedt H. Die Harninkontinenz nach
Kastration bei der Hündin. 2. Mitteilung: Therapie. Tierarztl Prax
1995; 23: 402-667.
Holt, PE. Urinary incontinence in the bitch due to sphincter mechanism
incompetence: surgical treatment. J Small Anim Pract 1985, 26: 237-246.
White RN. Urethropexy for the management of urethral sphincter mechanism incompetence in the bitch. J Small Anim Pract 2001, 42: 481-486.
Arnold S, Hubler M, Lott-Stolz GH, Rüsch P. Treatment of urinary
incontinence in bitches by endoscopic injection of glutaraldehyde
cross-linked collagen. J Small Anim Pract 1996, 37: 163-168.
Barth A, Reichler IM, Hubler M, Haessig M, Arnold S. Evaluation of
long-term effects of endoscopic injection of collagen into the urethral
submucosa for treatment of urethral sphincter incompetence in female dogs: 40 cases (1993-2000). JAVMA 2005, 226: 73-76.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Dr. Susi Arnol, Dept. of Animal Reproduction
Vetsuisse-faculty University of Zurich
Winterthurerstr, 260, 8057 Zurich - Switzerland
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee