La ritenzione urinaria acuta

Urgenze in urologia
La ritenzione urinaria acuta
A. Mogorovich
Urologia Universitaria
Pisa
30 Ottobre 2008
Introduzione
•
Rappresenta la più comune urgenza urologica
•
Definita come la incapacità di un individuo a svuotare la propria
vescica per molte ore
•
Prevalente nei maschi rispetto alle femmine
•
Spesso i pazienti hanno una storia di disuria (difficoltà alla
minzione)
Epidemiologia
•
Prevalenza maschi, > 60 anni con ipertrofia prostatica
•
M/F = 10/1
•
1 uomo su 3 > 80 anni sviluppa RUA
Etiologia maschio
•
Ipertrofia prostatica benigna (causa più frequente)
•
Rimozione catetere vescicale nell’immediato post-operatorio
(spasmo sfintere da anestetici, flogosi, infezione)
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Chirurgia pelvica (RAR)
•
Stenosi uretrale
•
Infezione urinaria
•
Stipsi (pazienti anziani)
•
Disordini neurologici
•
Prostatiti
•
Litiasi vie urinarie
•
Ca prostata
Inquadramento diagnostico
•
Segni vitali del paziente? (Febbre tachicardia - prostatite)
•
Quali farmaci sta assumendo il paziente? (possibile causa di
ritenzione acuta)
•
C’è una storia di disuria? (sospetta IPB o stenosi dell’uretra)
•
Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico?
(coaguli, edema post-rimozione CV, vescica neurologica postMiles o RAR, coaguli, il dolore ed i farmaci anestetici possono
dare spasmo sfinteriale)
•
Il paziente ha problemi neurologici? (ernia discale, trauma
midollo spinale, ictus)
Etiologia
•
Farmacologica
•
Neurologica
•
Anatomica
Farmacologica
•
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Antipsicotici
•
Fenotiazine
•
Antidepressivi
Anti-ipertensivi
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Bloccanti gangliari
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Metil-dopa
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Anticolinergici
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Oppioidi
Etiologia neurologica
Disfunzione neurologica:
•
Trauma
•
Chirurgia pelvica
•
Malattia neuromuscolare
Contrazione detrusoriale inefficace
Etiologia anatomica
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Ipertrofia prostatica benigna (ipertrofia prostata periuretrale
premontanale a spese dell’uretra)
•
Prostatite acuta (febbre e dolore perineale)
•
Stenosi uretrale (storia di trauma o di pregresso cateterismo)
•
Litiasi ostruente uretrale
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Corpi estranei in uretra (pazienti psichiatrici)
Ipertofia prostatica benigna deformazione dell’uretra posteriore
Anamnesi
•
Terapia in atto
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Infezione
•
Recenti procedure urologiche o interventi chirurgici
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Storia psichiatrica
•
Recente traumatismo
•
Comorbilità
Esame obiettivo
•
•
Esplorazione rettale:
•
Aumento volumetrico della prostata
•
Prostata molle (prostatite)
•
Tono dello sfintere anale (valutazione nervi pelvici)
Esame dei genitali:
•
Secreto da meato uretrale (infezione)
•
Uretrorragia (trauma)
•
Distensione addominale a sede ipogastrica
•
Neurologico:
•
Integrità riflessi (tendineo, cremasterico)
•
Valutazione sensibilità
Esami di laboratorio
•
Esame emocromocitometrico
•
Elettroliti sierici, azotemia, creatininemia (funzione renale)
•
Esame delle urine
•
Urinocoltura
•
Coltura del secreto uretrale
Terapia della RUA
•
Cateterizzazione
•
Terapia antibiotica
•
Gestione attenta di fluidi ed elettroliti
Diagnosi
•
Il paziente si presenta generalmente piuttosto provato
•
Riferisce di non essere più riuscito ad urinare da molte ore
nonostante la sensazione di replezione vescicale
•
L’esame obiettivo evidenzia la presenza di una distensione
addominale nella regione ipogastrica associata a dolore
(replezione vescicale spesso > 1 litro)
•
In caso di dubbio (paziente anziano non accompagnato)
l’ecografia risulta dirimente
•
Talvolta il paziente può presentarsi talvolta lamentando
incontinenza urinaria che si rivela poi iscuria paradossa cioè una
perdita urinaria da eccessiva replezione vescicale (soprattutto
casi di ritenzione cronica d’urina)
Terapia
•
Cateterizzazione transuretrale (attenzione a pazienti con storia di
stenosi uretrale, politraumatizzati o con pregresso cateterismo
difficoltoso)
•
Catetere sovrapubico (di pertinenza del medico urologo)
Comunque dopo la cateterizzazione è necessaria la
valutazione del medico urologo volta alla individuazione
della causa ed alla impostazione di eventuale terapia.
Cateterizzazione transuretrale
Cateterizzazione transuretrale
Cateterizzazione transuretrale
•
La procedura deve essere effettuata in condizioni di asepsi per
minimizzare il rischio di infezione
Guanti sterili
Catetere di Foley
Gel
lubrificante
Cateterizzazione sovrapubica
Consigli
•
Se il catetere non passa agevolmente soprassedere (possibilità
di falsa strada)
•
Registrare sempre la quantità di urine evacuata
•
Evitare uno svuotamento troppo repentino (macroematuria ex
vacuo)
•
In caso di politraumatizzato attenzione alla possibile rottura
dell’uretra
•
In caso di sospetta infezione delle urine ricordare che la
cateterizzazione può facilitare il passaggio di germi nel torrente
circolatorio (pericolo di sepsi)
•
Attenzione alla diuresi post-ostruttiva (> 400 ml/ora; attenzione
alla deplezione di volume ed alla ipopotassiemia)
Cateterizzazione: rischi associati
•
Infezione
•
Disidratazione ed ipotensione (possibile sincope)
•
Diuresi post-ostruttiva (monitorare i parametri vitale nelle 4 – 6
ore successive al posizionamento di CV in paziente con
ritenzionista cronico)
•
Ipopotassiemia
•
Attenzione:
•
Sospetto traumatismo uretrale
•
Prostatite acuta (cateterizzazione rappresenta una
controindicazione relativa per il pericolo di sepsi)
Urgenze in urologia
La ritenzione urinaria acuta
A. Mogorovich
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30 Ottobre 2008