Questionario per l`identificazione e l`adeguata verifica

Spett.le
Prestinuova Spa
Questionario per l’identificazione e l’adeguata verifica del cliente persona fisica - RAPPORTI
CONTINUATIVI (D.Lgs. 231/2007)
Spazio riservato a Prestinuova
NDG del cliente dichiarante∗ _________________________________
Il sottoscritto*
Cognome / nome _______________________________________________________, CF__________________________,
luogo e data di nascita_______________________________________________ (_______), il_______________________,
cittadinanza _____________________________ residente in via _______________________________________________
n°_______ Comune ______________________________________________________ (______) CAP ________________
Paese_____________________________________________________________ domicilio (se diverso da residenza) in via
_______________________________________ n°_________ Comune ________________________________ (_______)
CAP________ Paese___________________________ documento d’identità______________________________________
n°___________________________ rilasciato da____________________________________________ il ______________
preso atto che l’art. 21 del D.Lgs. 231/2007 intitolato “Obblighi del cliente” stabilisce che:
“I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per
consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica
della clientela.(…)”
comunica a codesta Società, sotto la propria responsabilità, le informazioni necessarie ai sensi e per gli
effetti del D.Lgs. 231/2007, di seguito riportate:
Attività lavorativa
□
imprenditore □ dipendente □ autonomo/libero professionista □ pensionato □ non occupato
□ soggetto apicale (componenti Consiglio Amministrazione o della Direzione Generale)
SAE_________ TAE1_________ DESCRIZIONE TAE_____________________________________________
Il codice TAE non è richiesto in caso di persona Pensionata o Non occupata
Dichiara di essere una “persona politicamente esposta”2 [ ] SI [ ] NO
∗
Nel caso di soggetto interdetto/inabilitato/minore/ beneficiario di amministrazione di sostegno, il tutore/curatore/
l’esercente la potestà genitoriale/ amministratore di sostegno deve rendere due dichiarazioni:
- una in nome e per conto del soggetto rappresentato, con riferimento ai dati di quest’ultimo;
- una in nome proprio come rappresentante.
1
Il T.A.E. (Tipo di Attività Economica) è una tabella, riportata in allegato. creata per dettagliare i contenuti dii alcuni codici S.A.E.
2
Per persona politicamente esposta s’intende:
1. capo di Stato, capo di Governo, Ministro e Vice Ministro o Sottosegretario; (se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario)
2. parlamentare; (se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario)
3. membro delle corti supreme, corti costituzionali e degli altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette ad
ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;(se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario)
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[]
Dichiara di aver
chiesto l’apertura
del rapporto
continuativo
[ ] conto corrente [ ] deposito a risparmio (libretto di deposito a risparmio nominativo/al
portatore) [ ] depositi titoli (deposito titoli a custodia ed amministrazione)
[ ] servizi di investimento [ ] cassetta di sicurezza / deposito a custodia chiuso
[ ] finanziamento (ad esempio crediti personali al consumo o non al consumo, pratica di
affidamento, ecc.)
[ ] altri rapporti (es. carta prepagata nostra Banca)
per le finalità di:
[ ] Risparmio familiare/personale [ ] finanziamento fam./pers. [ ] investimenti fam./pers. [ ]
servizi vari fam./pers.
Dichiara l’esistenza del/dei “titolare/i effettivo/i”3 sotto indicato/i : [ ] SI [ ] NO
1) cognome / nome __________________________________________________________,
CF______________________, luogo e data di nascita_______________________________
_______________ (______), il_______________, cittadinanza________________________
residente in via __________________________________________________ n°_________
Comune_______________________________________(_______) CAP________________
Paese__________________ domicilio (se diverso da residenza) in via__________________
__________________________________________________________ n°______________
Comune __________________________________(________) CAP___________________
Paese________________documento d’identità_____________________________________
n°___________________________ rilasciato da_______________________ il__________
Il titolare effettivo è “persona politicamente esposta” [ ] SI [ ] NO
2) cognome / nome __________________________________________________________,
CF______________________, luogo e data di nascita_______________________________
_______________ (______), il_______________, cittadinanza________________________
residente in via __________________________________________________ n°_________
Comune_______________________________________(_______) CAP________________
Paese__________________ domicilio (se diverso da residenza) in via__________________
__________________________________________________________ n°______________
Comune __________________________________(________) CAP___________________
Paese________________documento d’identità_____________________________________
n°___________________________ rilasciato da_______________________ il__________
Il titolare effettivo è “persona politicamente esposta” [ ] SI [ ] NO
3) cognome / nome __________________________________________________________,
CF______________________, luogo e data di nascita_______________________________
_______________ (______), il_______________, cittadinanza________________________
residente in via __________________________________________________ n°_________
Comune_______________________________________(_______) CAP________________
Paese__________________ domicilio (se diverso da residenza) in via__________________
__________________________________________________________ n°______________
4. membro delle Corte dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; (se residente in un altro Stato comunitario o
extracomunitario)
5. ambasciatore, incaricato d’affari e ufficiale di alto livello delle forze armate;(se residente in un altro Stato comunitario o extracomunitario)
6. membro di organi di amministrazione, direzione o vigilanza di imprese possedute dallo Stato.(se residente in un altro Stato comunitario o
extracomunitario)
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui ai punti da 1 a 5 comprendono,
laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale.
7. Familiare diretto dei predetti soggetti (coniuge, figli e loro coniugi nonché coloro che nell’ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti
predetti);
8. soggetto con i quali i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami: cioè qualsiasi persona fisica che notoriamente abbia la
titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi stretta relazione d’affari con i soggetti di cui ai precedenti punti da 1 a 6 oppure che
sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio dei soggetti di cui ai precedenti punti da 1
a 6;
9. soggetto che ha cessato, da meno di un anno, di occupare importanti cariche pubbliche di cui ai punti da 1 a 6.
3
Per titolare effettivo s’intende la persona fisica “sottostante” al rapporto continuativo diversa dall’intestatario del rapporto continuativo stesso, cioè quel
soggetto che pur non essendo intestatario del rapporto continuativo ne è comunque il reale beneficiario economico.
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Comune __________________________________(________) CAP___________________
Paese________________documento d’identità_____________________________________
n°___________________________ rilasciato da_______________________ il__________
Il titolare effettivo è “persona politicamente esposta” [ ] SI [ ] NO
[]
Dichiara di
operare per conto
terzi:
in qualità di:
□ Delegato del titolare (delegato di firma su rapporto/i continuativo/i )
□ Procuratore/ Delegato (procuratore di soggetto titolare di un rapporto continuativo)
□ Tutore (tutore/curatore/amministratore di sostegno/esercente potestà genitoriale di
soggetto titolare di un rapporto continuativo)
□ Legale rappresentante (legale rappresentante/ curatore fallimentare / commissario
giudiziale / liquidatore
Origine dei fondi utilizzati ___________________________________________________________________
(in relazione alla/e persona/e politicamente esposta/e indicata/e nel questionario)
Il dichiarante, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci informazioni in tal sede,
dichiara di aver fornito nel presente modulo tutte le informazioni necessarie ed aggiornate di cui è a
conoscenza, anche relativamente all’eventuale titolare effettivo del rapporto, garantisce che le stesse
sono esatte e veritiere e si impegna a comunicarne ogni futura ed eventuale modifica.
Il dichiarante prende atto di quanto segue:
ai sensi e per gli effetti del combinato disposto degli artt. 18-21-23 del D.Lgs. 231/2007, il mancato rilascio/aggiornamento
delle informazioni richieste comporterà l’impossibilità di procedere all’apertura del rapporto continuativo o al
proseguimento del rapporto continuativo già in essere.
Sanzioni penali previste dall’art. 55, co.2 e 3 del D.Lgs. 231/2007:
2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto
per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false e' punito con la reclusione da sei mesi a un anno e
con la multa da 500 a 5.000 euro.
3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla
natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false e' punito con l'arresto da sei
mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali)
La Società, in qualità di titolare del trattamento dati, che procede alla raccolta delle informazioni nel presente questionario
informa il dichiarante che i dati personali riportati nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge
(D.Lgs. 231/2007) in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di
attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il trattamento dei dati
sarà svolto dalla Società per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da
garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad
Autorità ed Organi di Vigilanza e Controllo. Inoltre, come previsto dal Garante della protezione dei dati personali, con il
provvedimento del 10 settembre 2009, le operazioni poste in essere dal dichiarante, ove ritenute “sospette” ai sensi dell’art.
41, del D.Lgs. 231/2007, potranno essere comunicate agli altri intermediari finanziari appartenenti al medesimo Gruppo.
Il dichiarante può esercitare i diritti di accesso ai dati, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003, rivolgendosi all’Ufficio
Reclami della Banca Popolare di Vicenza.
____________________________
Data e luogo
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___________________________
firma del dichiarante
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ALLEGATO LISTA TAE (TIPO DI ATTIVITA’ ECONOMICA)
001
005
010
012
014
110
210
230
250
320
330
340
350
410
430
440
450
460
463
467
470
473
480
490
491
492
493
494
495
500
600
611
613
614
615
616
617
618
619
620
621
630
649
653
654
660
671
672
710
722
724
731
732
740
760
771
773
790
829
830
831
832
833
834
840
920
PUBBLICA AMMINISTRAZIONE E MAGISTRATI
FORZE DELL ORDINE/FORZE ARMATE
COLTIVAZIONE PRODOTTI AGRICOLI E OLIO
PRODUZIONE VINO
ALLEVAMENTO, CACCIA, SILVICOLTURA E PESCA
PRODUZIONE PRODOTTI ENERGETICI (CARBONE, PETROLIO, ENERGIA ELETTRICA, GAS, RACCOLTA, DEPURAZIONE E
DISTRIBUZIONE ACQU
PRODUZIONE METALLI
PRODUZIONE MATERIALI DA COSTRUZIONE, VETRO, CERAMICA, PRODUZIONE, ESTRAZIONE E RICERCA DI SALI
PRODUZIONE PRODOTTI CHIMICI, FARMACEUTICI, VERNICI, FIBRE ARTIFICIALI E SINTETICHE
PRODUZIONE MACCHINE AGRICOLE E INDUSTRIALI
PRODUZIONE MACCHINE PER UFFICIO, ELABORATORI, STRUMENTI DI PRECISIONE, OTTICA, OROLOGI
PRODUZIONE MATERIALE ELETTRICO
PRODUZIONE MEZZI DI TRASPORTO
PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E PRODOTTI A BASE DI TABACCO
PRODOTTI TESSILI, PELLE, PELLICCE, ABBIGLIAMENTO
PRODUZIONE TAPPETI, TAPPEZZERIE
PRODUZIONE CALZATURE
PRODUZIONE BIANCHERIA PER LA CASA E ARREDAMENTO
CARPENTERIA E COSTRUZIONI IN LEGNO, LAVORI IN LEGNO PER EDILIZIA
PRODUZIONE MOBILI IN LEGNO E GIUNCO, MATERASSI
PRODUZIONE, TRASFORMAZIONE CARTA E CARTONE
PRODOTTI STAMPA ED EDITORIA
PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA, PLASTICA E PNEUMATICI
PRODUZIONE LEGNO, SUGHERO
PRODUZIONE GIOIELLI E OREFICERIA
PRODUZIONE STRUMENTI MUSICALI
PRODOTTI CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA
PRODUZIONE GIOCATTOLI E ARTICOLI SPORTIVI
PRODUZIONE PENNE, TIMBRI E PRODOTTI DI CANCELLERIA
EDILIZIA, OPERE PUBBLICHE E DEMOLIZIONE IMMOBILI
COMMERCIO COMBUSTIBILI, MINERALI, PRODOTTI CHIMICI E CARBURANTI
COMMERCIO MATERIE PRIME AGRICOLE, ANIMALI VIVI
COMMERCIO LEGNAME E MATERIALE DA COSTRUZIONE
COMMERCIO MACCHINE, ATTREZZATURE, VEICOLI
COMMERCIO MOBILI, ELETTRODOMESTICI, TV, CASALINGHI E FERRAMENTA
COMMERCIO PRODOTTI TESSILI, ABBIGLIAMENTO, CALZATURE
COMMERCIO PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE, TABACCO
COMMERCIO PRODOTTI FARMACEUTICI, COSMETICI, PROFUMI
COMMERCIO ALTRI PRODOTTI NON ALIMENTARI
COMMERCIO MATERIALE DI RECUPERO
COMMERCIO OROLOGI, GIOIELLERIA, ARGENTERIA
SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL COMMERCIO (AGENTI, RAPPRESENTANTI E AGENZIE DI MEDIAZIONE DEL
COMMERCIO)
COMMERCIO ANTIQUARIATO E OGGETTI D'ARTE
COMMERCIO LIBRI, GIORNALI, CANCELLERIA
COMMERCIO ARMI E MUNIZIONI
ALBERGHI E PUBBLICI ESERCIZI
RIPARAZIONE AUTO, MOTO E BICICLETTE
RIPARAZIONE CALZATURE, ARTICOLI CUOIO, ELETTRODOMESTICI
SERVIZI FERROVIARI, TRAM, METRO, AUTOBUS DI LINEA
SERVIZI TRASPORTI DI PERSONE E MERCI
SERVIZI PER OLEODOTTO E GASDOTTO
SERVIZI DI CUSTODIA VALORI
AUTOTRASPORTATORI DI CONTANTE, TITOLI E VALORI C/ TERZI
SERVIZI TRASPORTI MARITTIMI, CABOTAGGIO, AEREI
SERVIZI CONNESSI AI TRASPORTI (GESTIONE PORTI, AUTOSTRADE, STAZIONI DI SERVIZIO, CONTROLLO E PESATURA
MERCI)
AGENZIE VIAGGIO E INTERMEDIARI DEI TRASPORTI
SERVIZI DI CUSTODIA E DEPOSITO
SERVIZI DELLE COMUNICAZIONI E PROFESSIONI LINGUISTICHE, LETTERARIE (GIORNALISTI, SCRITTORI, ECC.)
BANCARI
SERVIZI FINANZIARI E ASSICURATIVI (CONSUL. FINANZ. E ASSIC., PROM. FINANZ., AGENTI FINANZ., BROKER, MEDIAT.
CRED. ECC
SERVIZI DI CONSULENZA TRIBUTARIA, DEL LAVORO, DIREZIONALE, ORGANIZZATIVA, TECNICA, ECC.
PROFESSIONI AMMINISTRATIVO/CONTABILI (COMMERCIALISTI, RAGIONIERI, PERITI COMMERCIALI, AMM.CONDOMINIO,
REVISORI, ECC)
SERVIZI DI PUBBLICITA
SERVIZI DI AFFARI IMMOBILIARI (AGENTI IMMOBILIARI)
SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE
SERVIZI DISINFEZIONE, PULIZIA E NETTEZZA URBANA
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Pag. 4 di 5
930
940
950
960
970
971
972
981
982
983
984
990
991
992
993
999
SERVIZI INSEGNAMENTO
SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO
SERVIZI SANITARI DESTINABILI ALLA VENDITA
SERVIZI ISTITUZIONI SOCIALI, DELLE ASSOCIAZIONI PROFESSIONALI E DELLE ORGANIZZAZIONI ECONOMICHE E
SINDACALI
SERVIZI RICREATIVI E CULTURALI(DISCOTECHE, CIRCHI, LUNA PARK, ECC.)
PROFESSIONI SPORTIVE E ARTISTICHE
SALE CORSE, CASE DA GIOCO
SERVIZI DI LAVANDERIA E TINTORIA
SERVIZI PARRUCCHIERI BARBIERI E ISTITUTI DI BELLEZZA
SERVIZI STUDI FOTOGRAFICI
ALTRI SERVIZI PERSONALI NON ALTROVE CLASSIFICATI (SERVIZI DELLE POMPE FUNEBRI, DI CREMAZIONE, DI AGENZIE
MATRIM., ECC
PROFESSIONI GIURIDICO/LEGALI (AVVOCATI, NOTAI)
PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE (ARCHITETTI, INGEGNERI, CHIMICI, BIOLOGI, AGRONOMI, PERITI, GEOMETRI,
ECC.)
PROFESSIONI IN DISCIPLINE RELIGIOSE E TEOLOGICHE
ALTRI AGENTI, MEDIATORI E CONSULENTI NON ANCORA CLASSIFICATI (ES. AGENTI SPORTIVI)
ALTRA ATTIVITA'
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