Modulo di Adesione

GENERALI GLOBAL
Fondo Pensione Aperto a contribuzione definita
Iscritto all’Albo tenuto dalla Covip con il n. 8
(art. 12 del decreto legislativo n. 252 del 5 dicembre 2005)
MODULO DI ADESIONE
Avvertenza: l’adesione deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del
regolamento, delle condizioni generali di contratto e della nota informativa.
Questo modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota Informativa.
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Edizione 03.2016
ADERENTE
COGNOME
NOME
SESSO
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
PROV.
DATA DI PRIMA OCCUPAZIONE
NAZIONE
DATA DI PRIMA ISCRIZIONE
ALLA PREVIDENZA COMPLEMENTARE
CONDIZIONE PROFESSIONALE
LAVORATORI
DIPENDENTI
DEL SETTORE PRIVATO
LAVORATORI
DIPENDENTI
DEL SETTORE PUBBLICO
LAVORATORI
AUTONOMI E
LIBERI PROFESSIONISTI
(comprende soci lavoratori di
cooperative con rapporto di
lavoro subordinato)
ALTRI ISCRITTI
DIVESI DA QUELLI
PRECEDENTI
(comprende soci lavoratori di
cooperative con rapporto di lavoro
autonomo)
TITOLO DI STUDIO
NESSUNO
DIPLOMA MEDIA
SUPERIORE
LICENZA
ELEMENTARE
LICENZA
MEDIA INFERIORE
DIPLOMA
PROFESSIONALE
DIPLOMA UNIVERSITARIO/
LAUREA TRIENNALE
LAUREA/LAUREA
MAGISTRALE
SPECIALIZZAZIONE
POST-LAUREA
RESIDENZA
N°
INDIRIZZO
LOCALITÀ
CAP
PROV.
COMUNE
NAZIONE
INDIRIZZO E-MAIL
RECAPITO TELEFONICO
RECAPITO (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA)
N°
INDIRIZZO
LOCALITÀ
CAP
PROV.
COMUNE
NAZIONE
RISERVATO ALL’ADESIONE DI SOGGETTI FISCALMENTE A CARICO
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua responsabilità, di essere fiscalmente a carico del/la sig./ra
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
aderente al fondo pensione Generali Global.
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ESTREMI DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DELL’ADERENTE
CARTA D’IDENTITÀ
PATENTE DI GUIDA
PORTO D’ARMI
TESSERA POSTALE
PASSAPORTO
NUMERO DOCUMENTO
AUTORITÀ DI RILASCIO
LOCALITÀ DI RILASCIO
DATA DI RILASCIO
DATA DI SCADENZA
BENEFICIARI (SCEGLIERE ALTERNATIVAMENTE UNO DEI DUE PUNTI)
Beneficiario in caso di morte dell’Aderente
GLI EREDI TESTAMENTARI DELL’ASSICURATO IN PARTI UGUALI O, IN MANCANZA DI
TESTAMENTO, GLI EREDI LEGITTIMI IN PARTI UGUALI
Altri:
BENEFICIARIO 1
(COMPILARE
TUTTI I CAMPI)
COGNOME
DATA DI NASCITA
NOME
PROV.
COMUNE DI NASCITA
%
PERCENTUALE
CODICE FISCALE
Altri:
BENEFICIARIO 2
(COMPILARE
TUTTI I CAMPI)
COGNOME
DATA DI NASCITA
NOME
PROV.
COMUNE DI NASCITA
%
PERCENTUALE
CODICE FISCALE
Altri:
BENEFICIARIO 3
(COMPILARE
TUTTI I CAMPI)
COGNOME
DATA DI NASCITA
NOME
PROV.
COMUNE DI NASCITA
%
CODICE FISCALE
PERCENTUALE
(la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%)
In caso di decesso prima dell’esercizio alla prestazione pensionistica, la posizione previdenziale è riscattata dai beneficiari designati, ovvero dagli eredi
testamentari o, in mancanza di testamento, dagli eredi legittimi.
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TRASFERIMENTO DA ALTRO FONDO
DENOMINAZIONE FONDO DI PROVENIENZA
_______________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO FONDO DI PROVENIENZA
______________________________________________________________
NOMINATIVO REFERENTE
MONETARIO
Ripartizione
percentuale del
TRASFERIMENTO
%
OBBLIGAZIONARIO
GARANTITO
_______________________________________________
TEL.
OBBLIGAZIONARIO
%
BILANCIATO
%
AZIONARIO
%
%
(la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%)
ATTENZIONE: Si ricorda che l’aderente dovrà inviare al fondo di provenienza la richiesta di trasferimento in uscita.
MODALITA’ DI ADESIONE
Su base individuale
Su base collettiva
DATORE DI LAVORO
RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE
PARTITA IVA
SETTORE DI ATTIVITÀ
SEDE LEGALE
N°
INDIRIZZO
LOCALITÀ
CAP
PROV.
COMUNE
NAZIONE
RECAPITO DI INVIO CORRISPONDENZA (SE DIVERSA DA QUELLA SOPRA INDICATA)
N°
INDIRIZZO
LOCALITÀ
CAP
PROV.
COMUNE
NAZIONE
NOMINATIVO REFERENTE
RECAPITO TELEFONICO
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INDIRIZZO E-MAIL
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CONTRIBUZIONE
AZIENDA
DIPENDENTE
____ %
TFR
____ %
____ %
RIPARTIZIONE INVESTIMENTO (SCEGLIERE ALTERNATIVAMENTE IL PUNTO 1 o 2)
1- RIPARTIZIONE PER FONTE
(BARRARE IL COMPARTO DI DESTINAZIONE DELLE FONTI PRESENTI)
CONTRIBUTO LAVORATORE
CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO
CONTRIBUTO TFR
2- RIPARTIZIONE PERCENTUALE
INDIPENDENTEMENTE DALLA FONTE
(la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%)
MONETARIO
OBBLIGAZIONARIO
GARANTITO
%
%
OBBLIGAZIONARIO
BILANCIATO
%
AZIONARIO
%
%
MODALITÀ DI CONTRIBUZIONE
ALL’ADESIONE:
BONIFICO BANCARIO:
EURO _____________
DENOMINAZIONE BANCA: BNP Paribas Securities Services S.C.A. francese
INTESTAZIONE CONTO: Generali Italia S.p.A. – Generali Global
CODICE IBAN: IT 47 X 03479 01600 000800984300
CODICE SWIFT: PARBITMMXXX
TRASFERIMENTO IN ENTRATA
(compilare la sezione “TRASFERIMENTO DA
ALTRO FONDO”)
SUCCESSIVE CONTRIBUZIONI:
ADDEBITO DIRETTO SEPA DIRECT DEBIT (SDD) - COMPILARE LA SEZIONE SOTTOSTANTE
BONIFICI BANCARI VERSO IL CONTO CORRENTE DEL FONDO PENSIONE
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MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA
Riferimento del Mandato
Cod. aziendale Sia
8
0
3
0
2
Cod. CIN Cin
paese IBAN
Cod. assegnato dall’azienda creditrice al debitore
3
ABI
CAB
Numero conto corrente
Conto di addebito
IBAN
Codice SWIFT BIC
Tipo pagamento: ricorrente
Dati relativi al soggetto pagante (da compilare se diversi dal Contraente /Assicurando/ esecutore/ titolare
effettivo)
Nome e Cognome ____________________________________________________________________________
Indirizzo via _______________________________________________________________n°_______________
Località ________________________________________________________________Cap________________
Paese _______________________ e-mail_________________________________________________________
Cod. Fiscale
Codice identificativo del creditore IT27ZZZ0000000885351007
Dati relativi all’azienda creditrice Generali Italia S.p.A.,
Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto (TV), Italia
Cod. Fiscale 00409920584
FREQUENZA DI ADDEBITO (BARRARE UNA SOLA OPZIONE):
□MENSILE □BIMESTRALE □TRIMESTRALE □QUADRIMESTRALE □SEMESTRALE □ANNUALE
IMPORTO DELL’ADDEBITO: € __________
La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Generali Italia S.p.A. a richiedere alla Banca del debitore
l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni
impartite da Generali Italia S.p.A.. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle
condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel temine di 8 settimane a
decorrere dalla data di addebito in conto. (*)
___________________________________________
Luogo e data
______________________________________________
Firma del soggetto pagante
(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca.
COPERTURE ASSICURATIVE ACCESSORIE
25.000 €
CASO MORTE
MORTE E INVALIDITÀ TOTALE E
PERMANENTE
75.000 €
CAPITALE ASSICURATO
50.000 €
100.000 €
(non oltre il 60° anno)
125.000 € (non oltre il 60° anno)
BENEFICIARI (VEDI TABELLA A – BENEFICIARI IN CASO DI MORTE) ________
OVVERO:
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_____________________________ ________________________ ______________________________-____
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
LUOGO E DATA DI NASCITA
%
_____________________________ ________________________ _______________________________-____
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
LUOGO E DATA DI NASCITA
%
_____________________________ ________________________ _______________________________-____
COGNOME E NOME
CODICE FISCALE
LUOGO E DATA DI NASCITA
%
(la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%)
In assenza di indicazione, i beneficiari saranno gli eredi.
La copertura assicurativa decorre dalle ore 24 del giorno successivo a quello in cui è stato effettuato il pagamento della
contribuzione, si estingue alle ore 24 del 31 dicembre e si rinnova automaticamente, in presenza del versamento del premio, di
volta in volta alla scadenza per un periodo di un anno, in mancanza di diversa volontà espressa dall’aderente almeno un mese
prima della scadenza stessa.
Il sottoscritto dichiara di godere di buona salute, di non avere patologie in atto, di non aver subito ricoveri presso ospedali e/o
case di cura o simili negli ultimi 5 anni né di averne in programma e di non aver mai subito interventi chirurgici ,
emotrasfusioni o terapie a base di emoderivati. (Non indicare i ricoveri avvenuti per parto e quelli avvenuti da oltre due mesi,
con completa guarigione, per: appendicectomia, tonsillectomia, adenoidectomia, erniectomia, safenectomia, varici,
emorroidectomia, meniscectomia, fratture ossee semplici , deviazione del setto nasale, colecistectomia non dovuta a neoplasia).
Dichiara altresì di non aver eseguito esami diagnostici, analisi di laboratorio, visite specialistiche o altro, che abbiano dato esito
di anormalità. Dichiara inoltre di non percepire una pensione di invalidità né di aver in corso pratiche per il riconoscimento
dell’invalidità stessa.
Conferma che le dichiarazioni rese sono veritiere ed esatte, che non ha taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza,
consapevole che in caso contrario il contratto non sarà valido. Proscioglie dal segreto professionale i medici e gli Enti che
possono o potranno averlo curato o visitato, o altre persone alle quali la Società, anche dopo l’eventuale sinistro, credesse in
ogni tempo di rivolgersi per informazioni.
Riconosce inoltre che la mancata sottoscrizione di dette dichiarazioni non darà luogo all’accensione della copertura accessoria.
__________________________________
Data e Firma dell’Aderente
TABELLA A – BENEFICIARI IN CASO DI MORTE
A
Gli eredi legittimi dell'Assicurato.
B
Gli eredi testamentari dell'Assicurato o, in mancanza di testamento, gli eredi legittimi.
C
I figli nati o nascituri dell'Assicurato, con diritto di accrescimento tra loro o, se premorti, gli eredi legittimi dell'Assicurato.
D
I genitori dell'Assicurato, con diritto di accrescimento tra loro o, se premorti, gli eredi legittimi dell'Assicurato.
E
Il coniuge dell'Assicurato al momento del decesso o, in mancanza, gli eredi legittimi dell'Assicurato.
F
Il coniuge dell'Assicurato al momento del decesso o, in mancanza, i figli dell'Assicurato.
G
Il coniuge dell'Assicurato al momento del decesso e i figli dell'Assicurato, con diritto di accrescimento tra loro.
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DICHIARAZIONI DELL’ADERENTE
Prendo atto che:
 riceverò conferma dell’adesione al Fondo, come previsto all’Art. 22 del Regolamento, nella quale saranno
precisati, tra l’altro, data di iscrizione e le informazioni relative all’eventuale versamento;

l’efficacia dei contratti stipulati mediante vendita a domicilio è sospesa per la durata di sette giorni, decorrenti
dalla data di adesione ed entro detto termine l’Aderente ha la facoltà di comunicare al venditore o al suo agente,
procuratore o commissionario, a mezzo telegramma, il proprio recesso senza corrispettivo;

ove trovi applicazione il diritto di recesso, l’adesione, nonché l’assegnazione delle quote spettanti, avrà efficacia
il primo giorno lavorativo successivo all’ultimo giorno utile per l’esercizio di tale diritto;

la facoltà di recesso di cui sopra non trova applicazione per le adesioni effettuate presso sportelli bancari, presso
la sede legale o amministrativa di Generali Italia S.p.A., ovvero presso la sede legale o amministrativa del
proponente o del soggetto che procede al collocamento, ovvero presso le sedi secondarie autorizzate dei soggetti
autorizzati alla vendita a domicilio;

l’adesione al Fondo Pensione Aperto “GENERALI GLOBAL” si perfeziona tramite la compilazione completa e
sottoscrizione del presente modulo;

i termini di valuta riconosciuti dalla Banca Depositaria per il pagamento tramite bonifico bancario è 1 (uno)
giorno lavorativo di valuta riconosciuta dalla banca ordinante alla Banca Depositaria.
L’aderente è responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite sul presente modulo compresa la
sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti e si impegna a comunicare alla Società ogni
variazione che dovesse intervenire.
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto il Regolamento e la Nota Informativa relativi al Fondo Pensione Aperto
“GENERALI GLOBAL”.
L’Aderente dichiara di aver ricevuto, contestualmente alla Nota informativa, il Progetto esemplificativo
standardizzato di cui alla deliberazione COVIP del 31 gennaio 2008.
Luogo
Data
Firma dell’aderente ________________________________
RETE
AGENZIA/RETE DISTRIBUTIVA
CODICE
/
COGNOME NOME E FIRMA DELL’INCARICATO ALLA RACCOLTA DELL’ADESIONE
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Informativa sul trattamento dei dati per fini assicurativi delle persone fisiche
(Art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice Privacy)
La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali,
eventualmente anche sensibili o giudiziari ove indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi(1) (danni, vita,
previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l’adempimento dei correlati obblighi normativi e la prevenzione di
eventuali frodi assicurative.
I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi2), saranno trattati in Italia o all’estero con
idonee modalità e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati
Responsabili e/o Incaricati del trattamento, o comunque operanti quali Titolari autonomi, che svolgono per nostro conto compiti
di natura tecnica, organizzativa, operativa(3).
Sempre nell’ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati potranno essere inoltre comunicati ove necessario a soggetti,
privati e pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in Italia o
all’estero(4). I Suoi dati non saranno diffusi.
Senza i Suoi dati – alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge – non potremo fornirLe, in tutto o in parte, i nostri
servizi.
Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati trattati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti
previsti (rettifica, aggiornamento, cancellazione, opposizione etc.) rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 della Società: Privacy,
Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV - [email protected].
Sul sito della Società troverà l’elenco aggiornato delle informative, dei Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono
essere comunicati i dati, nonché le politiche privacy della nostra Società.
Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi
Ciò premesso, firmando il presente documento Lei autorizza il trattamento dei dati personali - eventualmente anche sensibili da parte della nostra Società, la loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini
assicurativi.
______________
(Luogo e data)
__________________________________ ________________________
(Nome e cognome leggibile)
(Firma)
NOTE:
1. Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione di sinistri o
altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione
esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività
statistiche.
2. I dati potranno essere raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, documenti pubblici conoscibili da chiunque) o acquisiti da altri soggetti
(contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, società di informazione commerciale).
3. Trattasi di soggetti, facenti parte della “catena assicurativa” (agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di
assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, legali e medici
fiduciari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei
contratti, ed altri erogatori convenzionati di servizi), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di
gestione dei contratti e delle prestazioni, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della
corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità
dei servizi.
4. Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari , pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed
organismi associativi /consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi
sopra indicati e per tutelare i diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per
obbligo normativo.
GIPRY/100/05
Pag. 9 a 9 – Modulo di Adesione
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