Algoritmo diagnostico per le REAZIONI IMMEDIATE Storia clinica e

Algoritmo diagnostico per le REAZIONI IMMEDIATE
Storia clinica e test in vitro
Allergia
+
Test in vitro neg
Test in vitro pos
+
Test cutanei con PPL/MDM/PenG/Ax
+
TdP con farmaco sospetto
-
-
Non allergia
Booster: ripetere valutazione
dopo 1 mese
-
NB: Ritestare i pz ogni volta prima di iniziare un nuovo ciclo di terapia con penicilline
Importanza del tempo che trascorre
tra reazione e valutazione
allergologica
• La reattività cutanea IgE mediata
decresce nel tempo: > è l’intervallo di
tempo e < è la possibilità di trovare
test positivi
Algoritmo diagnostico per le REAZIONI NON IMMEDIATE
Storia clinica
+
Allergia
ID/Patch con- PPL/MDM/PenG/ampi/Ax
+
-
TdP con farmaco sospetto
Non allergia
REAZIONI NON IMMEDIATE
l’evoluzione dei test cutanei appare
meno influenzata dal
tempo che intercorre tra la
reazione e la valutazione
allergologica
Studi sulla riassunzione dell’antibiotico beta-lattamico
dopo l’esito negativo dei test cutanei e del test di provocazione (DPT)
AA Autori
•1998
•1998
•2003
•2004
•2007
•2007
•2009
•2010
•2010
TOT
DPT neg n(%)
Pichichero and Pichichero
Macy
Macy et al.
Bittner and Greenberger
Ponvert et al.
Demoly
Hershkovich et al.
Demoly et al.
Waton et al
2101
Riassunz n(%)
163
146
568
254
141
201
71
457
100
Reaz n
163 (100%)
93 (63.7%)
568 (100%)
33 (13%)
93 (66%)
51 (25.4%)
59 (83.1%)
118 (25.8%)
17 (17%)
1195 (56.88%)
3
3
65
3
7
3
1
9
0
VPN
98.2%
96.8%
88.6%
90.9%
92.5%
94.1%
98.3%
92.4%
100%
94 92.13%
J Waton et al. Drug re-challenges in cutaneous adverse drug reactions: information and effectiveness in the
long-term management of patients. Allergy 2011;DOI:10.1111/j.1398-9995.2011.02554.x
CASO CLINICO REALE
• Bimbo di 6 anni, familiarità negativa per atopia. E' in
trattamento con amoxicillina sospensione da 4 giorni a
causa di febbre, tosse e sibili all'auscultazione del
torace. Per i primi 3 giorni ha anche assunto
paracetamolo
•
Manifesta una rapida comparsa di pomfi cutanei diffusi
(tronco, arti), di diametro variabile. Si sospende
l'antibiotico. L'orticaria persiste per circa 10 giorni, con
andamento decrescente, nonostante trattamento con
cetirizina
• Dopo 2 settimane dall'esordio dell'orticaria manifesta
ancora, saltuariamente, pomfi isolati, fugaci (spesso
dopo mangiato) ed un netto dermografismo
IPOTESI
a) allergia a paracetamolo
b) allergia ad amoxicillina
c) nessuna delle 2 precedenti
E' RISULTATA VERA LA 3° IPOTESI
SI TRATTAVA INFATTI DI ORTICARIA PARA-INFETTIVA, SPESSO
MISCONOSCIUTA, CHE E' LA PIU' FREQUENTE CAUSA DI ORTICARIA IN ETA'
PEDIATRICA
QUESTO TIPO DI ORTICARIA INDUCE FACILMENTE ALLA DIAGNOSI
PRESUNTIVA DI ALLERGIA PER ANTIBIOTICI O PER ALTRI FARMACI,
IL CHE COMPORTA IN SEGUITO NOTEVOLI PROBLEMI
SPESSO QUESTI SOGGETTI, IN ASSENZA DI UNA ADEGUATA VALUTAZIONE
ALLERGOLOGICA, VENGONO ERRONEAMENTE CONSIDERATI ALLERGICI
AI FARMACI PER TUTTA LA VITA
CASO CLINICO SIMULATO n.1
Un ragazzo di 15 anni, affetto da cardiopatia congenita, deve
eseguire un intervento chirurgico
Per questo motivo si deve sottoporre a terapia antibiotica per la
prevenzione dell'endocardite batterica
In anamnesi orticaria/angioedema acuto all'età di 8 anni 30
min. dopo la prima dose di amoxicillina orale per tonsillite
In seguito a tale episodio non sono stati più utilizzati antibiotici
beta-lattamici
CASO CLINICO SIMULATO n.2
Un ragazzo di 15 anni, affetto da cardiopatia congenita, deve
eseguire un intervento chirurgico
Per questo motivo si deve sottoporre a terapia antibiotica per la
prevenzione dell'endocardite batterica
In anamnesi rash cutaneo morbilliforme all'età di 8 anni
insorto dopo 6 giorni di terapia orale con amoxicillina per
tonsillite
In seguito a tale episodio non sono stati più utilizzati antibiotici
beta-lattamici
COMMENTO
Nel caso n. 1 (compatibile con allergia IgE
mediata) qualora si decidesse di utilizzare un
betalattamico sarebbe necessario applicare lo
schema diagnostico per le reazioni immediate.
In caso di negatività dei test in vitro e dei test
cutanei sarebbe necessario effettuare un test di
tolleranza orale prima di iniziare il trattamento
antibiotico mentre in caso di positività dei test si
potrebbe valutare la possibilità di una
desensibilizzazione.
COMMENTO
Nel caso n. 2 (non compatibile con allergia IgE
mediata) qualora si decidesse di utilizzare un
betalattamico sarebbe necessario applicare lo
schema diagnostico per le reazioni ritardate.
Nel caso in cui vi fosse la necessità di
somministrare rapidamente l'antibiotico senza
avere la possibilità di effettuare indagini
allergologiche il rischio di anafilassi non sarebbe
aumentato rispetto alla popolazione generale
CASO CLINICO SIMULATO n.3
Donna di 36 anni, atopica (asma bronchiale allergico, allergia alimentare
alla nocciola)
Episodio isolato di angioedema al viso dopo assunzione di chetoprofene
all'età di 20 anni
Non risultano reazioni avverse per altri farmaci
Presenta febbre e tosse da 10 giorni. Trattata con macrolidi senza apparenti
benefici. L'Rx del torace evidenzia focolaio broncopneumonico basale sn.
E' necessario avere particolari precauzioni prima
di prescrivere una
cefalosporina orale?
Risposta: No
E' necessario avere particolari precauzioni prima
di prescrivere una
cefalosporina iniettiva?
Risposta: è meglio utilizzare, se possibile, la via
orale
CONCLUSIONI..................
Gli antibiotici betalattamici rappresentano la più
comune causa di reazione allergica a farmaci.
- L’esclusione non necessaria di questa classe di
antibiotici relativamente sicuri espone i pazienti
!
all’uso di antibiotici più tossici, aumentando i costi
sanitari.
- La corretta diagnosi consente di proporre al
paziente l’indirizzo comportamentale e terapeutico
più adeguato e sicuro.
- Occorre dare (se possibile) la preferenza alla via
di somministrazione orale del farmaco, rispetto a
quella parenterale (più rischiosa)
- Le ADR (reazioni avverse) vanno segnalate
attraverso il sistema di Farmacoviglilanza, secondo
la nuova normativa europea