Il Diabete nell`anziano

26/03/2010
C.d.L. in Scienze Motorie
Cattedra di Geriatria
Prof. Gianluigi
Vendemiale
DIABETE MELLITO
NELL’ANZIANO
Dott. A.D. ROMANO
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26/03/2010
L’EPIDEMI A DEL NUOVO MILLENNIO
OBESITA’ – SINDROME METABOLICA – MALATTIE CARDIOVASCOLARI
DIABETE MELLITO
Il diabete mellito è una malattia metabolica
caratterizzata da una
alterata attività dell’insulina
Ridotta disponibilità
Alterazione del suo
meccanismo di azione
Una combinazione di questi due fattori
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CLASSIFICAZIONE
Tipo I
•Chetoacidosico, giovanile , magro, insulino-dipendenteDMID.
•Esaurimento funzionale del pancreas endocrino
•(Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß). Carenza di insulina.
Tipo II
•Florido, non chetoacidosico, non insulino-dipendente
•Resistenza periferica all’azione dell’insulina, obesità, aumentato
fabbisogno insulinico.
Patogenesi dell’Iperglicemia nel Diabete Tipo 2
Il “triumvirato”:
•disfunzione b-cellule
•insulino-resistenza periferica
Pancreas
Ridotta
Deficit di
Secrezione =
insulina
di insulina
 Produzione epatica
glucosio
Fegato
• iperproduzione epatica di glucosio
Diabete
 Uptake
Glucosio
=
InsulinoResistenza
Muscolo
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VALORI NORMALI DELLA GLICEMIA A
DIGIUNO
(sangue venoso, nel non diabetico)
70 - 110 mg/dl
Si ha il diabete mellito con valori glicemici a
digiuno superiori a 126 mg/dl confermato almeno
in una seconda occasione o con valori superiori a
200 mg/dl in presenza di sintomi tipici
Criteri per la Diagnosi del Diabete Mellito e Alterata Omeostasi del
Glucosio
Positività al diabete mellito riscontrata tramite ognuno dei due test seguenti in giorni
differenti:
• Sintomi di diabete mellito* più casuale† concentrazione di zucchero nel plasma >=200
mg per dL (11.1 mmol per L)
• FPG >=126 mg per dL (7.0 mmol per L)
• 2hrPPG >=200 mg per dL (11.1 mmol per L) dopo un carico di 75-g di glucosio
• Alterata omeostasi del glucosio / Alterata glicemia a digiuno: FPG da 110 a <126 (6.1 a
7.0 mmol per L)
• Alterata tolleranza del glucosio: 2hrPPG da 140 a <200 (7.75 a <11.1 mmol per L)
Normale FPG <110 mg per dL (6.1 mmol per L) 2hrPPG <140 mg per dL (7.75 mmol per
L)
Adattata dalla relazione del Comitato degli Esperti sulla Diagnosi e Classificazione del Diabete Mellito. Diabetes Care
1997;20:1183-97.
†--Casuale è definita ogni ora del giorno senza riguardo alla distanza dall'ultimo pasto.
*--I sintomi includono polliuria, polidipsia o inspiegabile perdita di peso.
FPG=glicemia a digiuno (nessun apporto calorico nelle ultime 8 ore); 2hrPPG=glicemia due ore dopo il pasto.
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Omeostasi glicemica
Soggetti normali
media ± 2 SD
Glucosio
(mg/dl
200
Pasti
140
70
Insulina
(pmol/L)
480
320
160
0
7
12
18
24
6
Ore
Mod. da Ciofetta M, et al.Diabetes Care 1999; 22: 795.
Secrezione insulinica
precoce e tardiva
Normale vs IGT/Diabete
Insulina
Glicemia
IGT/Diabete
Normale
Tempo
Mod. da Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678
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L’insulina
L’insulina e’ un ormone prodotto dalle cellule Beta del
pancreas
Regola l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule
dell’organismo
L’azione metabolica si svolge a livello di fegato, tessuto
adiposo e muscolo
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Glucosio
(mg/100 ml)
360
330
300
270
240
110
80
Insulina
(µU/ml)
150
120
90
60
30
0
Glucagone
(µµg/ml)
Secrezione di insulina e glucagone in risposta ad
un pasto ricco di carboidrati nel diabete di tipo 2
140
130
120
110
100
90
Diabetici di Tipo 2 (n=12)*
Gruppo di Controllo (n=11)
Pasto
Ridotta/ritardata risposta insulinica
Mancata soppressione di glucagone
–60
0
60
120
180
240
Tempo (minuti)
*Misurazione dell’insulinemia in cinque pazienti
Adattato da Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.
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Forme secondarie
•
•
•
•
Malattie pancreatiche: pancreatite cronica
Eccesso di corticosteroidi
S.di Cushing
Acromegalia, ipertiroidismo, feocromocitoma,
adenomi producenti glucagone.
• Farmaci diuretici, analgesici
• Anomalie recettori insulinici
• Diabete gestazionale
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DIABETE MELLITO
Aumento della glicogenolisi epatica/muscolare
Aumentata produzione di glucosio
Iperglicemia (>180mg/dl)
Glicosuria
•
•
•
•
•
•
•
•
Poliuria ( necessità di uninare frequentemente, anche di notte)
Polidipsia ( sete eccessiva, anche di notte)
Polifagia ( fame sproporzionata)
Perdita di peso
Astenia muscolare ( stanchezza )
Disturbi visivi
Prurito
Infezioni recidivanti
Complicanze Acute
• Ipoglicemia
• Coma Ipogligemico
• Coma Chetoacidosico
• Coma Iperosmolare
Diminuizione eccessiva e
rapida della glicemia
Aumento eccessivo e
prolungato della glicemia
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Complicanze Croniche
•
•
•
•
•
•
Retinopatia diabetica
Nefropatia diabetica
Neuropatia diabetica
Macroangiopatia diabetica
Piede diabetico
Turbe della vis
Complicanze Croniche
Principali organi bersaglio
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Diabete mellito di tipo 2
L’impatto della microangiopatia al momento della
diagnosi
Retinopatia1
Nefropatia2
21%
18%
20%
Neuropatia1
Disfunzione
Erettile1
12%
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.
2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.
Il 75-78% dei pazienti
con diabete mellito tipo
2 soccombe per
malattie cardiovascolari
( infarto del miocardio e
ictus cerebrale)
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Diabete nell’anziano
Nel paziente anziano la sintomatologia è
atipica rispetto al paziente adulto ed il
quadro è spesso del tutto aspecifico
Sintomi frequenti nell’anziano sono:
•ASTENIA
•DEPRESSIONE
•FACILE AFFATICABILITA’
ANZIANI DIABETICI
DIBETICI
DIVENUTI
ANZIANI
ANZIANI
DIVENUTI
DIABETICI
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Possibili esordi clinici…
•Calo del visus
•Mono-polinevriti/artropatie
•Prurito vulvare/balanite
•Infarto miocardico acuto
•Arteriopatie obliteranti arti inferiori
Valutazione Multidimensionale
nell’anziano diabetico
Valutazione socioeconomica
Valutazione farmacologica
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Valutazione Multidimensionale
nell’anziano diabetico
Valutazione abitudini di vita
Valutazione clinica
Valutazione Multidimensionale
nell’anziano diabetico
Valutazione della neuropatia
Valutazione delle malattie oculari
Valutazione nefropatica
Valutazione del piede diabetico
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Valutazione Multidimensionale
nell’anziano diabetico
Obiettivi primari….
•Benessere soggettivo, eliminazione della
sintomatologia diabetica
•Conservazione di un normale metabolismo
energetico
•Prevenzione delle crisi ipoglicemiche
•Prevenzione delle complicanze acute del
diabete
Obiettivi terapeutici nell’anziano
diabetico…
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26/03/2010
Problemi particolari nell’anziano…
Problemi particolari nell’anziano…
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26/03/2010
La terapia… deve essere sempre personalizzata
E’ importante
fenotipizzare il paziente
TERAPIA…
• Non farmacologica
– Dieta
– Esercizio fisico
– Educazione sanitaria
• Farmacologica
•Ipoglicemizzanti orali
•Terapia insulinica
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DIETA BILANCIATA
50-60%
CARBOIDRATI COMPLESSI
20%
PROTEINE
20-30%
LIPIDI
>25-30gr FIBRE/die
(percentuali dell’apporto calorico totale)
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Attivita’ fisica negli anziani con
diabete tipo 2
- PRESCRIZIONE DEL
DIABETOLOGO IN AGGIUNTA A
UNA DIETA BILANCIATA ED ALLE
CURE FARMACOLOGICHE
- ATTIVITA’ DI “FITNESS
METABOLICA” (ALLENAMENTI DI
GRUPPO SVOLTI IN PALESTRE
PARTICOLARMENTE
ATTREZZATE)
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I VANTAGGI SONO GLI STESSI
PER TUTTI I DIABETICI DI VARIE
ETA’
•
•
•
•
•
CONPENSO GLICEMICO
CONTROLLO DEL PESO
MIGLIORA LA SALUTE DI OSSA E MUSCOLI
PREVIENE LE MALATTIE E LA MORTE
MIGLIORA LA FORZA E L’EQUILIBRIO
(PREVENENDO LE CADUTE)
PERMETTE LA SOCIALIZZAZIONE E MIGLIORA
IL BENESSERE PSICHICO
L’ATTIVITA’ FISICA “AEROBICA”
PER ATTIVITA’ “AEROBICA” SI INTENDE:
- ATTIVITA’FISICA ORGANIZZATA E
RIPETUTA NEL TEMPO
- FATTA NON SFORZANDO AL
MASSIMO LE CAPACITA’ DEL
NOSTRO CUORE
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LE PRICIPALI ATTIVITA’
SPORTIVE CONSIGLIATE (sotto
controllo medico)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PALESTRA “FITNESS METABOLICA”
CAMMINARE A PASSO SVELTO
CORSA A PIEDI
NUOTO
SCI DI FONDO e DISCESA
TENNIS
ATLETICA LEGGERA
CICLISMO
(E MOLTE ALTRE)
L’ASSOCIAZIONE AMERICANA di
DIABETOLOGIA RACCOMANDA
CHE:
• L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE PRESCRITTO
DAL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA ALLA DIETA E
ALLE CURE FARMACOLOGICHE
• PER MIGLIORARE LA GLICEMIA,
MANTENERE IL PESO e
RIDURRE IL RISCHIO DI INFARTI,
“Si consiglia almeno 150 min. a settimana di esercizio
fisico aerobico di moderata intensita’ e almeno 90 min.
a settimana di vigorosi esercizi aerobicI”
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• L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE
FATTO PER ALMENO 3 GIORNI A
SETTIMANA
• NON PIU’ DI 2 GIORNI DI RIPOSO
• PER ALMENO 4 ORE A SETTIMANA
(per ridurre il rischio di malattie
cardiache)
• PER OTTENERE UNA RIDUZIONE DEL
PESO CORPOREO BISOGNERA’
AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE
L’ALLENAMENTO
Attivita’ fisiche alternative
consigliate :
• PASSEGGIATE (MEDIO LUNGHE)
• BICICLETTA (BREVI E MEDI
PERCORSI IN PIANURA)
• NUOTO
• GINNASTICA DOLCE
• GIARDINAGGIO
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L’esercizio fisico secondo l’ADA…
• E’ SICURO (se e’ prescritto e controllato)
• MIGLIORA LA GLICEMIA
• RIDUCE IL RISCHIO DI INFARTO E ICTUS
• MIGLIORA IL PESO CORPOREO
L’ATTIVITA’ FISICA NELL’ANZIANO
DIABETICO INSULINO DIPENDENTE
E’ CONSENTITA UNA MODERATA
ATTIVITA’ FISICA SVOLTA SOTTO
CONTROLLO DEL DIABETOLOGO
CON LE STESSE REGOLE DEI
INSULINO DIPENDENTI PIU’ GIOVANI.
- SCELTA DEL TIPO DI ATTIVITA’ - PROGRAMMAZIONE E
AUTOCONTROLLO -
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26/03/2010
TUTTI I GIORNI ALLACCIA ALLA
CINTURA IL CONTAPASSI E FAI
Consigli utili per l’attività fisica
• “10.000 passi al giorno”, in pratica una passeggiata
di 30-45 minuti
• Evitare il più possibile l’uso della macchina
• Utilizzare le scale più che l’ascensore
• Se si va al lavoro o altro, scendere dall’autobus una
fermata prima o parcheggiare un po’ distante
• Evitare attività fisiche troppo stressanti
preferendone di più modeste ma ripetute.
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IPOGLICEMIZZANTI ORALI
_______________________________________

INSULINO-SENSIBILIZZANTI
-BIGUANIDI
-GLITAZONI

–METFORMINA (GLUCOPHAGE, METFORAL,
METBAY, METIGUANIDE)
–PIOGLITAZONE (ACTOS)
-ROSIGLITAZONE (AVANDIA)
INSULINO-STIMOLANTI O SECRETAGOGHI
-SULFANILUREE –GLIBENCLAMIDE (DAONIL, EUGLUCON 5, GLIBEN,
GLIBORAL)
-GLICLAZIDE (DIABREZIDE, DIAMICRON)
-GLIPIZIDE (MINIDIAB)
-GLIQUIDONE (GLURENOR)
-GLIMEPIRIDE (SOLOSA, AMARYL)
-DERIVATI AC. BENZOICO –REPAGLINIDE (NOVONORM)
-NATEGLINIDE (STARLIX)

INIBITORI DELLE ALFA-GLUCOSIDASI INTESTINALI
-ACARBOSE (GLUCOBAY, GLICOBASE)
I NUOVI ANTIDIABETICI ORALI
•
Incretine : exenatide , liraglutide, vildagliptina, sitagliptina
sostanze ormonali peptidiche prodotte dal tratto gastroenterico,
che stimolano la secrezione insulinica con effetto diretto e
potenziano l’effetto secretagogo esercitato dal glucosio riducendo
il rischio di ipoglicemiar
ridurrebbero l’introito alimentare e soprattutto mostrerebbero un
effetto trofico sulla massa beta-cellulare
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Terapia insulinica
Trattamento insulinico
Insulina e analoghi
Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II
in caso di:
• Viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente
• In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti
• In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati
• In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico
Insulina
Pronta
Semilenta
Lenta
Premiscelate
Picco
Fine azione
20’
Max 3 h
6h
30-60’
1-2 h
Max 5 h
12-16 h
24 h
Inizio azione
Max 6-7 h
Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70,
40/60, 50/50 pronta/semilenta
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Trattamento insulinico
Le insuline oggi sono ottenute con tecnica del DNA
ricombinante, possono avere la stessa struttura di
quella umana o stuttura diversa per alcuni
amminoacidi, negli analoghi, che ne modifica le
caratteristche di precipitazione e ne facilita
l’assorbimento.
La somministrazione terapeutica giornaliera di
insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena,
con una dose basale (insuline a lunga emivita) e
dosi a rapido picco ai pasti.
E’ buona regola iniziare con basse dosi e proseguire
incrementando lentamente.
Il fabbisogno finale di insulina in un paziente insulino
privo si aggira in media sulle 0.6-0.7U/kg die.
Trattamento insulinico
Insuline rapide
Ins. Umana regolare
Ins. Glulisina
Ins.Lispro/aspart
Insuline ad azione
prolungata
Ins. Ultralente
Ins.Glargine
Ins.Detemir
Insuline intermedie
Ins. NPH
Ins. Lente
Insuline premiscelate
Ins.NPL/Lispro75/25
Ins. Aspart 70/30
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26/03/2010
…tornando all’attività fisica!!
Qualunque attività fisica si decida di fare i
livelli di glucosio dovrebbero essere testati
sia prima che dopo l'attività fisica e
naturalmente rivolgersi al proprio medico che
vi darà informazioni utili su come bilanciare
l'esercio con la dieta per mantenere un buon
controllo del diabete.
Sarebbe consigliata una ATTIVITA’
AEROBICA DI ALMENO 20-30 MINUTI AL
GIORNO.
Come iniziare?
•E' bene iniziare
semplicemente a camminare
e solo dopo camminata
sportiva, corsa, bici, nuoto.
•Di giorno in giorno si
effettuaranno dei piccoli
aumenti del livello di attività,
questo vuol dire che si
allungherà la passeggiata…
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…quello che conta è la MOTIVAZIONE….
….molto spesso difficile MA NON
IMPOSSIBILE da trovare nei pazienti
anziani!!!
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…attenzione…rivolgersi al medico!!
dolori al petto
capogiri
affanno eccessivo
battito cardiaco irregolare
sintomi di allarme
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