LETTERA M. Sangiorgi - Società Italiana di Medicina Interna

Lettere all’Editore
Medicina hard e medicina soft:
due pesi, o nessun peso, per valutare i contributi
(Ann Ital Med Int 2004; 19: 128-130)
Cirrosi biliare secondaria e adenocarcinoma
della papilla di Vater in corso di infezione acuta
da virus dell’epatite C:
diagnosi inattese ed ipotesi patogenetiche
lori normali < 37 U/mL) e lieve dell’alfafetoproteina
(18.10 mg/mL, valori normali < 10 mg/mL). Gli anticorpi organo- e non organo-specifici (anticorpi antimitocondrio, antinucleo, antimuscolo liscio, anti-microsomi
epatici e renali, anti-antigeni nucleari estraibili) e le crioglobuline risultavano negativi. L’HCV-RNA qualitativo
era positivo e la relativa determinazione quantitativa
> 500 000 UI/mL; la tipizzazione genomica dell’HCV risultava di tipo 3 sottotipo 3a. L’ecotomografia dell’addome, nel frattempo effettuata, mostrava una discreta
epatomegalia steatosica in assenza di lesioni focali, ispessimento parietale colecistico in assenza di litiasi, ma soprattutto non evidenziava una dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. La successiva tomografia dell’addome con mezzo di contrasto confermava sostanzialmente il quadro ecotomografico e non emergevano ulteriori dati da una colangio-risonanza magnetica nucleare.
L’esofagogastroduodenoscopia metteva invece in luce,
in duodeno, in regione peripapillare, una piccola area ulcerata che veniva biopsiata. Nel frattempo il paziente,
sottoposto unicamente a terapia di supporto con nutrizione parenterale totale, non mostrava un sostanziale miglioramento della funzionalità epatica dopo 10 giorni di
trattamento; pertanto si optava per un trattamento steroideo (metilprednisolone 60 mg/die) che determinava un rapido miglioramento della funzionalità epatica (dopo una
settimana: transaminasi glutammico-ossalacetica 206 U/L,
transaminasi glutammico-piruvica 515 U/L, gamma-glutamiltranspeptidasi 749 U/L, fosfatasi alcalina 359 U/L e
bilirubina totale 7.56 mg%, diretta 4.78 mg%); parimenti si osservava l’attenuazione dell’ittero e delle manifestazioni cliniche correlate. Una volta rientrati in range
gli indici di funzionalità epatica, si effettuava una biopsia
epatica che risultava compatibile con cirrosi biliare in fa-
Al Direttore. Il caso clinico che segnaliamo riguarda una
cirrosi biliare secondaria e adenocarcinoma della papilla
di Vater che emerse in occasione di danno epatocellulare acuto da infezione da virus dell’epatite C (HCV).
Il paziente di 63 anni, con anamnesi di abitudine tabagica, giungeva alla nostra osservazione per ittero ingravescente, prurito diffuso a tutto il soma, dimagrimento, feci ipocoliche e urine ipercromiche da 2 settimane.
Obiettivamente, oltre l’evidente ittero a sfumatura verdinica, lesioni da grattamento al dorso, segni di disidratazione
mucocutanea, era presente un tatuaggio in addome effettuato 6 mesi prima. Riferiva, inoltre, saltuari episodi dolorosi di breve durata, in epigastrio ed ipocondrio destro
da circa 1 anno. Alcuni esami laboratoristici di screening
ed un’ecografia dell’addome, effettuati 10 mesi prima
del ricovero, erano normali, salvo una modesta epatomegalia steatosica. Gli esami effettuati all’ingresso in Reparto,
invece, evidenziavano una marcata attivazione degli indici
di epatocitonecrosi (transaminasi glutammico-ossalacetica 1563 U/L, transaminasi glutammico-piruvica 1425
U/L) e colestasi (gamma-glutamiltranspeptidasi 1425
U/L, fosfatasi alcalina 366 U/L) con incremento marcato della bilirubina totale (22.98 mg%), prevalentemente nella quota diretta (16.75 mg%); lieve riduzione della protidosintesi, mentre screening emocoagulativo, emocromo,
amilasemia, amilasuria e funzionalità renale erano nella
norma. L’assetto sierologico dei virus epatotropi maggiori
e minori evidenziava la positività dell’anti-HCV (negativo 10 mesi prima), mentre tra i marker neoplastici era presente un discreto incremento del Ca 19.9 (313.8 U/mL, va-
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Lettere all’Editore
se cicatriziale, mentre la biopsia duodenale era diagnostica
per adenocarcinoma moderatamente differenziato. A questo punto il quadro diagnostico, ormai delineato, ci faceva soprassedere circa una colangio-pancreatografia retrograda endoscopica ed il paziente veniva quindi inviato al chirurgo che, previa colangiografia intraoperatoria
senza alterazioni di rilievo, eseguiva una duodeno-cefalopancreasectomia con epatico-gastrodigiunostomia, con
istologia che confermava un adenocarcinoma moderatamente differenziato infiltrante la mucosa e la sottomucosa, con risparmio della parete muscolare duodenale; parete duodenale, parenchima pancreatico e Wirsung risultavano indenni.
In definitiva, non avendo riscontrato cause evidenti di
stenosi delle vie biliari, né alterazioni a carico del parenchima pancreatico e delle vie biliari, vista anche la risposta
al trattamento steroideo, il possibile, suggestivo meccanismo patogenetico ipotizzato è stato quello del danno epatico cronico di cirrosi biliare in stadio cicatriziale, determinato da un’ostruzione biliare intermittente, a sua volta
causata da una discinesia dello sfintere di Oddi1. Ciò ha
potuto contribuire all’instaurarsi di un processo flogistico cronico, con successiva degenerazione neoplastica della papilla e quindi la trasformazione di un disordine funzionale in organico, già ipotizzato da altri autori2. Tale ipotesi patogenetica ci sembra plausibile anche in considerazione del riscontro di un’alta prevalenza di disfunzione
dello sfintere di Oddi come riportato anche da recenti
studi di rilievi manometrici perendoscopici dello sfinte-
re stesso, riferiti a pazienti distribuiti secondo la classificazione di Milwaukee modificata (Tabb. I e II)3-9. Peraltro,
non è comunque possibile escludere una disfunzione sfinteriale secondaria alla degenerazione neoplastica10. L’ulteriore, interessante considerazione è che le diagnosi di ade-
TABELLA II. Classificazione di Milwaukee modificata.
SOD di tipo biliare
Tipo I
Dolore di tipo biliare e
Aumento di SGPT, SGOT, FA ≥ 2 volte la norma e
Diametro del dotto biliare > 10 mm
Tipo II
Dolore di tipo biliare e
Aumento di SGPT, SGOT, FA ≥ 2 volte la norma o
Diametro del dotto biliare > 10 mm
Tipo III
Dolore di tipo biliare
SOD di tipo pancreatico
Tipo I
Dolore di tipo pancreatico e
Amilasi o lipasi ≥ 1.1 la norma e
Dotto pancreatico dilatato*
Tipo II
Dolore di tipo pancreatico e
Amilasi o lipasi ≥ 1.1 la norma o
Dotto pancreatico dilatato*
Tipo III
Dolore di tipo pancreatico
FA = fosfatasi alcalina; SOD = sfintere di Oddi; SGOT = transaminasi
glutammico-ossalacetica; SGPT = transaminasi glutammico-piruvica.
* dotto pancreatico > 6 mm nella testa del pancreas oppure > 5 mm nel
corpo.
TABELLA I. Prevalenza di discinesia dello sfintere di Oddi (SOD).
Studio
N. pazienti
Tipo I*
N. pazienti
Geenen et al.4
Sherman et al.5
Sherman et al.5
Botoman et al.6
Eversman et al.7
Eversman et al.7
Toouli e Craig8
Linder et al.9
Linder et al.9
Linder et al.9
Media
Biliare
Pancreas
47b
115b‡
168p‡
73b
360b§
360p§
81b
29b
21p
1bp
Tipo II*
SOD (%)
Tipo III*
N. pazienti
SOD (%)
N. pazienti
SOD (%)
0
14
13
0
23
1
0
1
4
0
NV
12 (85.7)
12 (92.3)
NV
12 (65.2)
1 (100)
NV
1 (100)
4 (100)
NV
47
69
98
35
123
106
81
8
14
0
23 (48.9)
38 (55.1)
57 (58.2)
21 (60.0)
80 (65.0)
71 (67.0)
26 (32.1)
4 (50.0)
7 (50.0)
NV
0
39
57
38
214
253
0
20
3
1
NV
9 (28.1)
20 (35.1)
21 (55.2)
127 (59.3)
150 (59.3)
NV
11 (52.4)
3 (100)
1 (100)
38
18
25 (65.8)
17 (94.4)
363
218
192 (52.9)
135 (61.9)
305
314
169 (55.4)
174 (55.4)
NV = non valutabile.
* pazienti tipizzati secondo la classificazione di Milwaukee modificata; b pazienti classificati come SOD di tipo biliare secondo la classificazione di Milwaukee
modificata, prima della manometria dello sfintere di Oddi (SOM); p pazienti classificati come SOD di tipo pancreatico secondo la classificazione di Milwaukee
modificata, prima della SOM; ‡ pazienti classificati come SOD di tipo biliare e pancreatico secondo la classificazione di Milwaukee modificata prima
e dopo la SOM di entrambi i dotti; § pazienti classificati come SOD di tipo biliare e pancreatico secondo la classificazione di Milwaukee modificata prima della SOM, dopo la SOM di entrambi i dotti effettuata non in tutti i pazienti.
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Ann Ital Med Int Vol 19, N 2 Aprile-Giugno 2004
nocarcinoma della papilla e di cirrosi biliare sono emerse “grazie” alla recente infezione da HCV che, con la necrosi epatocellulare acuta, ha svolto probabilmente il ruolo di “starter” nel manifestare il danno epatico cronico a
patogenesi diversa e la neoplasia della papilla.
In conclusione, è ovvio che non avendo riscontrato una
causa incontrovertibile di ostruzione delle vie biliari extraepatiche, interpretare l’evoluzione patogenetica del
danno epatico ha suscitato qualche perplessità, scomparse ovviamente sulla decisione del trattamento chirurgico
radicale con miglioramento prognostico sostanziale. Resta
da monitorare l’evoluzione del danno epatico, ma è singolare che, per la soluzione positiva di questo caso, sia stata determinante la passione del paziente per i tatuaggi ...
l’HCV ha fatto il resto!
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