Modulo Iscrizione - Audax della Valpolicella

Audax della Valpolicella
03 Giugno 2017 Pescantina - Verona
MODULO DI ISCRIZIONE
Cognome
Nome
Regione/Nazione
Codice Fiscale
Indirizzo
Telefono
Email
Mod. Vespa
Targa
Anno
Vespa Club
La manifestazione si svolgerà su strade aperte alla normale circolazione stradale, pertanto i partecipanti dovranno attenersi scrupolosamente alle regole del Codice
della Strada. Tutti i mezzi dovranno essere in regola con il Codice della Strada e con tutte le normative vigenti in materia, tra cui documenti in regola, revisione
obbligatoria e copertura da Assicurazione Responsabilità Civile.
Categorie di gara:
La quota di iscrizione di
segnare la categoria di appartenenza.
VESPA FAROBASSO
dal 1946 al 1957*
*comprese Vespa Acma / Douglas / Hoffman / U / VL
VESPA
dal 1957 al 1986*
€ 180,00 comprende:
•
Placca commemorativa personalizzata
•
Polo personalizzata
•
Diploma “Brevetto Audax”
•
Punzonatura mezzo
•
Poster ricordo
•
Fascia personalizzata e numero di gara
•
Kit adesivi personalizzati
•
Colazione di benvenuto
•
Ristoro
•
Cena di gala e premiazioni
•
Carro scopa
S
M
L
XL
XXL
*escluse Vespa cilindrata 50cc e automatiche
Numero TESSERA ASI “C” ________________
Richiedo TESSERA ASI “C”
€ 16,00
TOTALE € ______,00
Allegare al presente modulo RICEVUTA PAGAMENTO tramite:
Bonifico Bancario: IBAN IT 79 G 05728 59310 036571264278 N.B. causale “AUDAX DELLA VALPOLICELLA Nome e Cognome”;
Tale modulo dovrà essere spedito compilato e firmato, insieme alla ricevuta di avvenuto pagamento,
via email:
[email protected] o per posta all’indirizzo: Via Pompea, 31E - 37026 Pescantina (VR)
entro e non oltre il 28 Febbraio 2017,
rimane comunque l’organizzatore, essendo manifestazione ad invito, l’unico responsabile dell’accettazione dei concorrenti.
Il sottoscritto dichiara che i dati sopra riportati corrispondo alla verità. Dichiara di sollevare la A.s.c.d Vespa Club Pescantina da ogni e qualsiasi responsabilità per danni e inconvenienti che a lui
derivassero o derivassero a terzi, o a cose di terzi, per effetto della manifestazione e della sua partecipazione alla medesima.
Data______/_______/_________ Firma ________________________________________