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Vespa Club Aprilia
1’ AUDAX 300 KM.dell’Agro Pontino “Trofeo AVIS”
Domenica 2 APRILE 2017- Piazza Roma – Aprilia – ore 7,00
MODULO D’ISCRIZIONE
Io sottoscritto____________________________________nato a__________________
il___________e residente a____________________in Via________________________
nr.______cap_____prov_______Cod. Fiscale___________________________________
tel.__________________e-mail_____________________________________________
Iscritto al Vespa Club______________________________tessera VCI nr.____________
tessera FMI nr__________modello Vespa______________targa___________anno_____
desidero iscrivermi a partecipare alla manifestazione AUDAX 300 km. dell’Agro Pontino –“Trofeo
AVIS”, che si terrà il 2 aprile 2017, organizzato dal Vespa Club Aprilia (Lt).
Mi impegno a versare la quota di iscrizione e sono a conoscenza delle clausole di rinuncia e/o cessione del posto in caso di
mia mancata partecipazione, cosi come previste dall’art. 5 del Regolamento di partecipazione.
Pilota: € 75,00
Taglia Pilota (XS/S/M/L/XL/XXL)
Tessera FMI € 40,00
Ticket Pilota Cena
Cestino
a fine gara
(solo per il Pilota se non già in possesso)
Passeggero: € 40,00
Taglia Passeggero (XS/S/M/L/XL/XXL)
Ticket Passeggero Cena
Cestino
a fine gara
TOTALE COMPLESSIVO
Effettuare il bonifico bancario con la somma dovuta sul c/c bancario intestato a:
VESPA CLUB APRILIA presso Banca Marche Spa – Filiale di Aprilia
IBAN: IT 25 M 06055 73920 0000 0000 1893
BIC: BAMAIT3AXXX
indicando sempre nella causale “Iscrizione Audax 300 km dell’Agro Pontino”
Inviare per email: [email protected] questo modulo compilato e firmato unitamente
alla contabile del bonifico bancario entro le ore 23:59 del 6 FEBBRAIO 2017
CON L'ATTO DI ISCRIZIONE ALLA MANIFESTAZIONE IL PARTECIPANTE:
1) DICHIARA DI SOLLEVARE, COME SOLLEVA, DA OGNI E QUALSIASI REPONSABILITA’, SENZA ECCEZIONE, IL CLUB ORGANIZZATORE, GLI ENTI E LE ASSOCIAZIONI
CHE COLLABORANO E PATROCINANO LA MANIFESTAZIONE, GLI ENTI PROPRIETARI E GESTORI DELLE STRADE PERCORSE, IL PERSONALE ADDETTO, IN CASO DI
DANNI E/O INCONVENIENTI CHE A LUI DERIVASSERO O DERIVASSERO A TERZI O A COSE DI TERZI, PER EFFETTO DELLA SUA PARTECIPAZIONE, PRIMA, DURANTE E
DOPO LO SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE STESSA, RINUNCIANDO A PRIORI A QUALSIASI RIVALSA, DIFFIDA E RICORSO.
2) DICHIARA CHE IL VEICOLO SOPRA INDICATO E’ IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI DEL CODICE DELLA STRADA E CHE IL CONDUCENTE E’ ABILITATO ALLA
GUIDA DELLO STESSO. DICHIARA ALTRESI’ DI ESSERE A CONOSCENZA CHE DURANTE LA MANIFESTAZIONE DOVRA’ ATTENERSI ALLE NORME DI CIRCOLAZIONE
DETTATE DAL CODICE DELLA STRADA E ALLE INDICAZIONI FORNITE DAGLI ORGANIZZATORI.
3) AUTORIZZA L’UTILIZZO DEI SUOI DATI PERSONALI E CHIEDE CHE VENGANO TRATTATI NEL RISPETTO DELLA LEGGE 675/96, AUTORIZZANDO LA PUBBLICAZIONE
DEL SUO NOME, DELLA SUA IMMAGINE E L’IMMAGINE DELLA VESPA SOPRA INDICATA, TRAMITE ARTICOLI, RESOCONTI, FOTO E/O FILMATI, AI SENSI DEL D.LGS
196/2003.
4) DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE E DI ACCETTARE INTEGRALMENTE IL REGOLAMENTO DELLA MANIFESTAZIONE E DI ATTENERSI INTERAMENTE ALLO STESSO.
Luogo e Data:____________________
Firma
__________________________
Per informazioni: TONY 336 76 88 84 / BETTO 345 620 84 84