Scheda d`iscrizione_NGN_IT

Amicale Euro Cyclotourisme
Organisatrice de l’Euro P N
1aNIZZA–GENOVA–NIZZA(NGN)
CostaAzzurraeRivieradeiFiori
3BrevettiAudax200-100-200km
Dal25al27maggio2017
Modulodiiscrizione
Maggioriinformazionisulsitowww.europn-ffct.org
UnanovitàperincontrareinostriamiciitalianinelletappedellaMilano-SanRemo,
Unsusseguirsiineditodi3brevettiAudaxsustradedasogno,
Unanuovaorganizzazionepersedurrenuoviappassionati,
Un’iniziativaincollaborazioneconlestrutture.
Programma(provvisorio)
Giovedì25maggio2017
BrevettoAudax200km:daNizzaaSassellopassandoperilCollediEze
Venerdì26maggio2017
BrevettoAudax100km:Sassello–PassodelTurchino–Genova–Sassello
Sabato27maggio2017
BrevettoAudax200km:daSasselloaNizzapassandodallafamosasalitadiPoggio
FFCT–UECT–AECEuroPN12RueLouisBertrand94200IVRYSURSEINE
AmicaleEuroCyclotourisme,Adressedecorrespondance:AlainCHALLANT,RésidenceOdyssée,BâtimentA,
71AvenueJérômeMassier06220VALLAURIS–France
Tél:+336.33.71.28.74
Courriel:[email protected]
Associationloi1901n°RNA:W75218273FFCTn°7959SIRET79127368300015CodeAPE9499Z
“NGN”
Schedad’iscrizione
Cognome:________________ Nome:_________________ Nazionalità:_______________
DatadiNascita:____/____/________
LuogodiNascita:_____________________________________
Indirizzo:__________________________________________________________________________________
E-mail:_____________________________
Telefono:_______________________ Cellulare:________________________
Club:_____________________________________________________________________________________
Federazione:_________________________________________N°licenza:____________________________
Prezzi e modalità di pagamento: euro 280 da saldare mediante bonifico bancario all’Associazione
Organizzatrice in due rate: la prima di euro 180 al momento dell’iscrizione e la seconda di euro 100 il 1°
aprile.L’IBANdelcontocorrentesulqualeeffettuareilbonificositrovaalseguentelink:
http://www.europn-ffct.org/l-association/
L’organizzazione comprende 3 giorni, 3 pasti e due notti, l’omologazione dei brevetti ed il trasporto dei
bagagli.
Sarannoconsideratevalidelesoleiscrizionipresentatemediantequestomodulocompilatoefirmato,alla
quale dovranno essere allegati i seguenti documenti: ricevuta di avvenuto pagamento (CRO del bonifico
bancario)elafotocopiadiundocumentodiidentità(cartadiidentitàopassaportoincorsodivalidità).
Nel caso di annullamento dell’iscrizione entro il 31 marzo 2017 verranno trattenuti euro 30 di spese di
gestionepratica,dal1°aprile2017inpoinonverràeffettuatoalcunrimborso.
Data______________________
Firma____________________________________
Spedirea:AlainCHALLANT
RésidenceOdysséeBatA
71AvenueJérômeMASSIER
06220VALLAURIS
France
FFCT–UECT–AECEuroPN12RueLouisBertrand94200IVRYSURSEINE
AmicaleEuroCyclotourisme,Adressedecorrespondance:AlainCHALLANT,RésidenceOdyssée,BâtimentA,
71AvenueJérômeMassier06220VALLAURIS–France
Tél:+336.33.71.28.74
Courriel:[email protected]
Associationloi1901n°RNA:W75218273FFCTn°7959SIRET79127368300015CodeAPE9499Z
Email:[email protected]
Telefono:0033633712874
FFCT–UECT–AECEuroPN12RueLouisBertrand94200IVRYSURSEINE
AmicaleEuroCyclotourisme,Adressedecorrespondance:AlainCHALLANT,RésidenceOdyssée,BâtimentA,
71AvenueJérômeMassier06220VALLAURIS–France
Tél:+336.33.71.28.74
Courriel:[email protected]
Associationloi1901n°RNA:W75218273FFCTn°7959SIRET79127368300015CodeAPE9499Z