bulletin d`inscription - Le Marathon de la Clarée

10ème Marathon de la Clarée
Dimanche 19 février 2017
BULLETIN D’INSCRIPTION
MERCI DE RÉDIGER CE BULLETIN EN MAJUSCULES D'IMPRIMERIE.
GRAZIE DI COMPILARE IL BOLLETTINO IN MAIUSCOLO.
Nom (cognome) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom (nome) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : ……/……./……… Sexe : M F
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : ….… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42 KM
Non licencié(e)s FFS
24 KM
€43,00 Non licencié(e)s FFS
Non siete licenziati FFS o
non
avete carta nevica francese,
dovete acquistare un
biglieto corsa (15 €)*
Licencié(e) FFS ou
détenteur d'une carte
neige.
Indiquez le n° de licence
FFS ou carte neige :
…………………………
10K M
€40,00 Non licencié(e)s FFS
Non siete licenziati FFS o
non
avete carta nevica
francese,
dovete acquistare un
biglieto corsa (15 €)*
€28,00 Licencié(e) FFS ou
détenteur d'une carte
neige.
Indiquez le n° de
licence FFS ou carte
neige :
…………………………
TOTAL
TOTAL
€15,00
Non siete licenziati FFS o
non
avete carta nevica francese,
dovete acquistare un biglieto
corsa (15 €)*
€25,00
Licencié(e) FFS ou
détenteur d'une carte
neige.
Indiquez le n° de licence
FFS ou carte neige :
……………………………
€10,00
TOTAL
* I partecipanti stranieri devono acquistare un biglietto gara. I biglietti gara per i partecipanti stranieri con
licenza della Federazione di Sci del loro paese saranno offerti dall’organizzazione della Maratona della
Clarée. Dare la copia licenza della del vostro Paese + certificato mediche. // Les participants étrangers
doivent s’acquitter d’un ticket course. Les tickets courses des participants étrangers licenciés auprès de la
Fédération de Ski de leur pays seront offerts par l’organisation du Marathon de la Clarée. Joignez la
copie de licence de votre pays + attestation médicale.
Bulletin à nous faire parvenir au plus tard le jeudi 16 février 2017 à L’adresse suivante :
Bollettino da mandare accompagnato dalla documentazione richiesta e dall’assegno di
pagamento, intestato a “Marathon de La Clarée “, all’indirizzo seguente:
Marathon de La Clarée, Mairie, Le Serre 05100 Val des Prés,
Joindre impérativement à ce bulletin :
- Chèque de règlement libellé à l’ordre du Marathon de la Clarée. Chèques encaissés à réception,
remboursés si annulation de l’épreuve.
- Pour les licenciés, la photocopie de votre licence avec visa médical, ou de votre carte neige
accompagnée d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski de fond en
compétition (MENTION OBLIGATOIRE).
- Pour les non licenciés, un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski de fond
en compétition (MENTION OBLIGATOIRE).
- Aucun dossard ne sera délivré sans présentation des bons documents