scheda igienico sanitaria

SPAZIO RISERVATO AGLI UFFICI COMUNALI
AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITA’ IGIENICO SANITARIA
(art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.)
AL COMUNE DI T O R T O N A
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
Dati anagrafici del tecnico
abilitato
Il/La sottoscritto/a
Cognome e Nome_____________________________________________________________
Recapito in _______________________________________
Prov. ______ cap.__________
Indirizzo ____________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________
nr° civico________
Tel ______________________
Cell ______________________________Fax _______________________
Indirizzo di posta elettronica ______________________________________________________
Numero iscrizione ordine/collegio _________________________ Prov___________
In qualità di PROGETTISTA INCARICATO
In relazione al/alla:
PERMESSO DI COSTRUIRE
ALTRO (SPECIFICARE)
__________________________________________
VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE
NR. _________ DEL _____________
Descrizione delle opere
per la realizzazione dell’intervento consistente in:
1
Dati
dell’immobile
sull’immobile sito in:
Indirizzo ____________________________________________________
Identificato a catasto al foglio/i___________
nr° civico________
Mappale/i_______________ Sub ____________
Zona di Piano Regolatore Generale Comunale
______________________________
Articolo Norme Tecniche di Attuazione P.R.G.C.
______________________________
Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, saranno applicate nei propri riguardi, ai sensi
dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., le sa nzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di
falsità degli atti, oltre alle possibili
conseguenze amministrative e penali previste dal vigente regolamento
nazionale, regionale e comunale per la realizzazione degli interventi indicati in parola in contrasto con le vigenti
norme igienico-sanitarie.
AUTOCERTIFICA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che:
IL PROGETTO PRESENTATO È CONFORME ALLE NORME IGIENICO SANITARIE
IL PROGETTO DELLE OPERE DESCRITTE NEGLI ELABORATI TECNICI È COMPLETO DI TUTTA LA
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA AI FINI DELLA VALUTAZIONE IGIENICO-EDILIZIA DELL’INTERVENTO
LA VALUTAZIONE IN ORDINE ALLA CONFORMITÀ IGIENICO-EDILIZIA NON COMPORTA VALUTAZIONI TECNICO
DISCREZIONALI
SI ALLEGA:
1)
2)
3)
4)
5)
Tortona lì __________________________
Il Progettista
(timbro e firma)
________________________
2
SCHEDA IGIENICO SANITARIA
(D.M. 5 luglio 1975)
Descrizione delle opere
OGGETTO DELL’INTERVENTO EDILIZIO:
LOCALIZZAZIONE INTERVENTO:
Dati
Indirizzo ____________________________________________________
Identificato a catasto al foglio/i___________
nr° civico________
Mappale/i_______________ Sub ____________
Zona di Piano Regolatore Generale Comunale
______________________________
Dati anagrafici del committente
INFORMAZIONI GENERALI:
Cognome e Nome_____________________________________________________________
Residente a _______________________________________
Prov. ______ cap.__________
Indirizzo ____________________________________________________
C.F. / P.I. __________________________________
nr° civico________
Tel/Cell. ________________________
Titolare della Ditta/Società________________________________________________________
Con sede a _______________________________________
Prov. ______ cap.__________
Indirizzo ____________________________________________________
C.F. / P.I. __________________________________
nr° civico________
Tel/Cell. ________________________
In qualità di [*]: ________________________________________________________________________
[*] Proprietario; Comproprietario; Amministratore, altri aventi titolo
Dati del progettista
incaricato
Cognome e Nome_____________________________________________________________
Recapito in _________________________________________
Prov. _______ cap.________
Indirizzo _________________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________
nr° civico__________
Tel _____________________
Cell ____________________________ Fax ________________________
Indirizzo di posta elettronica _____________________________________________________
Numero iscrizione ordine/collegio ________________________
Prov___________
3
TIPOLOGIA PRATICA EDILIZIA PRESENTATA:
ALTRO (SPECIFICARE)
PERMESSO DI COSTRUIRE
_____________________________________________
VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE
NR. _________ DEL _____________
TIPOLOGIA INTERVENTO:
Nuova costruzione
Cambio di destinazione d’uso
Ristrutturazione
Altro (specificare)
Ampliamento
_____________________________________
DESTINAZIONE D’USO:
Civile abitazione
Albergo
Ufficio
Magazzino
Negozio
Ricovero attrezzi
Attività produttiva (*)
Box
Agriturismo
Servizio igienico
Casa rurale
Pubblico esercizio
Locale ad uso pubblico (*)
Altro (*)
(*) (specificare)______________________________________________________________________________
DOCUMENTAZIONE PROGETTUALE ALLEGATA:
Stato attuale:
Comparazione:
Stato di progetto:
piante:
n° _______
piante
n° ______
sezioni:
n° _______
sezioni
prospetti:
n° _______
prospetti n° ______
n° ______
Altra documentazione
piante
n° ______
schema fognature
sezioni
n° ______
altro (*)
prospetti n° ______
altro (*)
(*) (specificare) ______________________________________________________________________________
4
DATI GENERALI DELL’ EDIFICIO
Condominio
edificio unifamiliare
Edificio a schiera
edificio bifamiliare
altro (specificare) _______________________________________
n° unità abitative oggetto di intervento: _________ _________________________________________________
n° box__________ altezza minima mt. ________
interrati
seminterrati
fuori terra
piani interrati:
n° ______ ____
con presenza di vespaio
SI
NO
piani seminterrati:
n° __________
con presenza di vespaio
SI
NO
piani fuori terra:
n° ________ __
piano sottotetto:
SI
NO
soppalchi:
SI
NO
SPECIFICHE DEI PIANI:
piano interrato:
sistema di drenaggio delle fondamenta
intercapedine larghezza mt. ________
vespaio aerato di altezza cm. _______
idonea impermeabilizzazione della parte interrata
piano seminterrato:
altezza fuori terra mt. _______
sistema di drenaggio nelle fondamenta
vespaio aerato di altezza cm. ________
intercapedine larghezza mt. _________
idonea impermeabilizzazione della parte interrata
piano terreno:
livello del piano abitativo rispetto al piano di campagna o marciapiede (cm + ________)
piano sottotetto:
AGIBILE
NON AGIBILE
se agibile indicare: altezza minima mt. ________ altezza massima mt. _________ altezza media mt. _________
soppalchi:
adibito ad abitazione
altra destinazione d’uso _______________________
superficie mq. _______
altezza dal soppalco a soffitto finito mt. ____________
altezza da terra al soffitto finito mt. ________
altezza da terra al soppalco mt. __________________
5
SPECIFICHE DEGLI AMBIENTI E DEI VANI DI COLLEGAMENTO INTERNI:
servizi igienici:
in ogni alloggio è garantita la presenza di almeno un servizio igienico munito di:
lavandino, water, bidet, vasca da bagno o doccia
presenza di antibagno
SI
NO
con piastrellatura del tipo ____________________________________ sino a mt. _________ dal pavimento
con altezza minima di mt. 2,40
aerazione naturale
aerazione forzata
ubicazione del condotto di evacuazione: _________________________________________________________
cucina o angolo cottura:
con piastrellatura del tipo ____________________________________ sino a mt. ________ dal pavimento
presenza di cappa munita di canna di esalazione per l’asportazione dei fumi e vapori
presenza di impianto di ventilazione forzata
ubicazione condotto di evacuazione: ____________________________________________________________
Scale interne:
con altezza minima di mt. 2,40
se collegano più di due piani:
areate ed illuminate verso l’esterno
se SI specificare le superfici aereoilluminanti per ogni piano:
SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE
L’intervento soddisfa il requisito della:
ACCESSIBILITÀ
VISITABILITÀ
ADATTABILITÀ
si allega documentazione grafica
6
SPECIFICHE DEGLI IMPIANTI:
Approvvigionamento idrico:
da acquedotto comunale
da acquedotto consortile
da pozzo privato
altro ___________________________________________________
Tipologia di scarico:
acque nere
acque bianche (pluviali e meteoriche)
tubazioni separate:
SI
acque grigie (cucina e lavanderia)
NO
Sistema di smaltimento e trattamento delle acque reflue:
PREESISTENTE
DI NUOVA REALIZZAZIONE
tramite fognatura pubblica allacciata al depuratore
tramite fognatura pubblica non allacciata al depuratore
ubicazione dello stabile a distanza superiore a 100 mt. dalla fognatura pubblica
ubicazione dello stabile a distanza inferiore a 100 mt. dalla fognatura pubblica
tramite vasca tipo imhoff
tramite raccolta delle acque reflue in vasca a tenuta con idonea apertura e periodico svuotamento da ditta specializzata
tramite sistema di sub-irrigazione
tramite pozzo assorbente
in acque superficiali
copia della domanda di autorizzazione allo scarico delle acque reflue nei modi e termini previsti dalla normativa vigente
Impianto di riscaldamento
centralizzato
autonomo
allacciamento a gas di rete
bombole gpl o simili:con capacità litri ____________________________
altro ___________________________________________________________________________________
tipo di combustibile usato __________________________________________________________________
centrale termica:
n° __________ potenza Kcal/h __________________
caldaia a gas individuali : n° __________ da Kcal ________________________
del tipo:
A CAMERA STAGNA
NON A CAMERA STAGNA
A CONDENSAZIONE
sistema di smaltimento fumi mediante canna fumaria con sbocco nella parte più alta del tetto dell’edificio
altro ___________________________________________________________________________________
locale di installazione e modalità di aerazione (descrivere)
__________________________________________________________________________________________
Smaltimento rifiuti solidi
COMUNE
DITTA AUTORIZZATA
ALTRO ____________________________________
Eventuali ulteriori precisazioni:(descrivere)
7
PIANO: _________
UNITÀ IMMOBILIARE N° _________
SCHEDA N° _________
CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE DEI LOCALI OGGETTO D'INTERVENTO
N°
(a)
DESTINAZIONE D'USO DEL
LOCALE
(b)
SUPERFICIE DEL LOCALE
largh.
(mt.)
lungh.
(mt.)
superf.
(mq.)
(c)
(d)
(e)
ALTEZZA
DEL
LOCALE
(MT.)
SUPERFICIE
AEROILLUMINANTE
RICHIESTA
(1/8 DI E)
(MQ.)
SUPERFICIE
AEROILLUMINANTE
PREVISTA
(> DI G)
(MQ.)
(f)
(g)
(h)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
N.B. per ogni unità immobiliare dovrà essere compilata ed allegata una singola scheda.
Tortona lì, ________________________
Il Committente
Il Progettista
(Timbro e firma)
____________________________
____________________________
8