autocertificazione - Comune di Sommacampagna

AUTOCERTIFICAZIONE
(ai sensi dell.art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
Per il transito nelle zone ove vige il divieto al transito per gli autocarri nel
Comune di Sommacampagna.
Il sottoscritto,
Cognome _________________________________ Nome _______________________________
nato a ___________________________________________________________ (prov.) _______
residente in _________________________________________________________ (prov.) _______
via _____________________________________________________ tel. n. ____________________
in nome proprio oppure in qualità di conducente per conto della Ditta ___________________
___________________________________ con sede in _________________________________
Via/Piazza ___________________________________ nr. civico _______ tel. ___________________
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità e conscio delle sanzioni penali previste dall’ art. 76
D.P.R. 445/2000 in caso di false dichiarazioni, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,
che il veicolo targato __________________ sta circolando in deroga alle limitazioni al traffico pesante
nelle
vie
_______________________________________________________________________
per:
operazioni di carico merce in via _______________________________ civico _____ presso la
ditta _________________________
operazioni di consegna merce in via _____________________________ civico ______ presso
la ditta _________________________
Descrizione merce da consegnare o ritirare: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Data del transito _______________ dalle ore __________ alle ore ____________
lì __________________
Firma del dichiarante
N.B.: La presente autocertificazione deve essere compilata e sottoscritta prima
dell’accesso
alla zona vietata e dovrà essere esibita agli organi di polizia stradale in caso di controllo.