Aumento moderato delle transaminasi epatiche. Linee guida per la

Aumento moderato delle transaminasi epatiche. Linee guida per la gestione dei soggetti asintomatici (parte II)
Approccio clinico
Raccolta accurata dell'anamnesi ed esame obiettivo sono le chiavi di volta della valutazione dei pazienti con moderati
aumenti delle transaminasi. Con la raccolta della storia medica bisogna identificare i fattori di rischio, prestando
attenzione all'anamnesi familiare, all'uso di farmaci, di vitamine, di piante medicinali, di droghe, di alcool, ai valori non
nella norma degli esami per la funzionalità epatica, alle trasfusioni di sangue ed emoderivati e ai sintomi di malattia
epatica.
I medici dovrebbero chiedere direttamente ai pazienti se fanno uso di droghe, dimedicamenti a base di erbe e di altri
integratori “alternativi” poichè talvolta i pazienti tendono inizialmente ad ometterli (tab. 2). Va evidenziata la presenza di
altre importanti condizioni di salute che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche; esempi sono il
diabete, le malattie cardiache (compresa l'insufficienza cardiaca congestizia), malattie della tiroide, malattie muscolari e il
cancro (tab. 3).
Valutazione iniziale di laboratorio
Test aggiuntivi di laboratorio possono essere utilizzati quando la storia e l'esame fisico non evidenziano una chiara
eziologia dell'aumento delle transaminasi.
La ferritina, la capacità totale legante il ferro e la sideremia possono essere utilizzati per individuare l'emocromatosi,
mentre la sierologia per le epatite A, B e C è utilizzata per escludere l'epatite acuta o cronica.
La sierologia per l'epatite B che, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia
cronica negli adulti.
La sierologia per l'epatite C è fondamentale perché la sua incidenza è aumentata nell'ultimo decennio e sono state
sviluppate nuove strategie terapeutiche in grado di affrontare questa malattia di difficile cura.
Il tempo di protrombina (PT) e l'albuminemia dovrebbero essere prescritti per identificare pazienti con anormalità nella
sintesi proteica e della funzione epatica. La valutazione dovrebbe essere accelerata per i pazienti con compromissione
delle funzioni di sintesi del fegato. L'emocromo completo con conta piastrinica è utile. La neutropenia o la
trombocitopenia possono, oltre ad escludere infezioni, assieme ad un elevato PT suggerire un'avanzata epatopatia. Un
elevato volume globulare medio (MCV) suggerisce un'eccessivo utilizzo di alcol.
La fosfatasi alcalina e la bilirubinemia sono indici di colestasi epatica e dovrebbero far parte degli esami di valutazione
iniziali, anche se spesso sono normali in presenza di danno epatico.
Cambiamenti dello stile di vita
Se il paziente è asintomatico e gli esami ematici iniziali sono negativi, può essere provato un periodo di cambiamento
dello stile di vita, che deve prevedere l'astinenza completa dall'alcool, il controllo del diabete e della iperlipidemia, il
dimagrimento dei pazienti in sovrappeso, la sospensione o la sostituzione di farmaci e integratori potenzialmente
epatotossici. Tali cambiamenti hanno un impatto diretto su molte delle cause dell'aumento moderato delle transaminasi
(Tab.1). Questi cambiamenti, apparentemente piccoli, possono essere sufficienti per correggere le anormalità.
Follow-up e studi di imaging
Dopo sei mesi è necessario ripetere gli esami per la funzionalità epatica. Se la situazione clinica del paziente è cambiata
o il medico sospetta un'evoluzione del quadro clinico, l'intervallo deve essere più breve. Se i valori continuano ad essere
fuori dalla norma è consigliabile eseguire un'ecografia epatica. In questa fase può essere utilizzata anche la tomografia
computerizzata dell'addome, benché trials clinici non abbiano dimostrato una maggiore efficacia di questa metodica. La
steatoepatite (NASH) spesso è diagnosticata grazie a studi di imaging. Questa patologia può essere la causa più
frequente di aumenti moderati della biochimica epatica ed è in particolar modo frequente nei pazienti obesi, diabetici e
iperlipidemici.
Se l' ultrasonografia non consente una diagnosi certa, sono indicati ulteriori esami per la carenza di alfa1-antitripsina
(concentrazione di alfa1-antitripsina), il morbo di Wilson (ceruloplasmina serica), la celiachia (anticorpi antigliadina e
antiendomisio) e l'epatite autoimmune (anticorpi antinucleo e anti-cellule muscolari liscie), come anche per le cause non
epatiche di un aumento delle transaminasi.
Secondo le indicazioni dell'AGA, la decisione di effettuare una biopsia del fegato deve essere effettuata valutando caso
per caso, tenendo in considerazione l'età del paziente, lo stile di vita, i valori fuori norma delle transaminasi, la volontà
dello stesso di avere informazioni di prognosi certa e le patologie associate.
Solo il paziente asintomatico, con valori di transaminasi moderatamente elevati in forma cronica, può essere considerato
un candidato per la biopsia.
Algoritmo diagnostico
A cura di Danilo Cadamosti
Tabella 1 - Eziologia dell'aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali
Cause epatiche comuni
Cause non epatiche
Alcool
Cirrosi
Epatite B (cronica)
Epatite C (cronica)
Steatosi/ Steatoepatite
Farmaci/tossine
Epatite virale acuta
Malattia celiaca
Emolisi
Miopatia
Ipertiroidismo
Esercizio fisico intenso
Macro-AST
Cause epatiche meno comuni
Epatite autoimmune
Emocromatosi
Deficit di alfa1-antitripsina
Morbo di Wilson
Mod. da Am Fam Physician 2005;71:1105-10
Tabella 2
Fattori comuni che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche
Piante medicinali/vitamine
Farmaci
Acetaminofene
Amiodarone cloridrato
Amoxicillina-acido clavulanico
Carbamazepina
Fluconazolo
Gliburide [Glibenclamide]
Eparina
Isoniazide
Ketoconazolo
Labetalolo cloridrato
Nitrofurantoina
FANS
Fenitoina sodica
Inibitori della proteasi
Sulfamidici
Trazodone cloridrato
Foglie di Chaparral (Larrea
tridentata)
Ephedra
Genziana maggiore (Gentiana
lutea L.)
Camedrio (Teucrium
chamaedrys L.)
Jin bu huan (Lycopodium
serratum)
Kawa-kawa (Piper methysticum)
Scutellaria
Cassia o Senna
Cartilagine di squalo
Vitamina A
TABELLA 3
Evidenze cliniche per la valutazione di livelli moderatamente elevati di transaminasi
Evidenza clinica
Diagnosi suggerita
Prolungato abuso di alcool
Cirrosi
Uso endovenoso di droghe, trasfusioni di emoderivati,
esposizione ad aghi non strerili, ALT/AST < 1
Epatite B o C
Obesità, diabete, iperlipidemia, ALT/AST < 1
Steatosi/steatoepatite
ALT/AST > 2
Malattia epatica alcolica, morbo di Wilson
Aumentati livelli di ferro
Emocromatosi
Abuso di farmaci, uso di sostanze illecite, o uso di alcune
sostanze di origine vegetale
Patologia indotta dall'utilizzo di farmaci/sostanze
Esercizio fisico intenso e frequente
Patologia indotta dall'esercizio fisico
Intestino gonfio: feci oleose e voluminose
Celiachia
Ipergammaglobulinemia
Epatite autoimmune
Livelli ridotti di ceruloplasmina, anello di Kaiser-Fleischer
Morbo di Wilson
Livelli ridotti di TSH
Ipertiroidismo
Mod. da Am Fam Physician 2005;71:1105-10