Dott.ssa Michela Colonna

 Sapienza Università degli Studi di Roma
Facoltà di Medicina e Psicologia
Preside Prof. Cristiano Violani
Corso di Laurea in Infermieristica - sede ASL Roma D
Presidente Prof. Maurizio Alimandi
TESI DI LAUREA
IL PAZIENTE CANDIDATO A
CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA
DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA
Relatore
Prof.ssa Giulia Toccafondi
Laureanda
Michela Colonna
Matr. 1487902
A.A. 2013/2014
1 Ai miei cari e a tutte le persone che mi hanno sostenuta
2 INDICE
INTRODUZIONE……………………………………………………......... pag.6
CAPITOLO I
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’INTESTINO………………….....
pag.8
1.1. ANATOMIA DELL’INTESTINO………………………………. pag.8
1.2. L’INTESTINO TENUE…………………………………………. pag.9
1..3. L’INTESTINO CRASSO……………………………………….. pag.10
2.1. DEFINIZIONE DI STOMIA……………………………………. pag.10
2.2. CLASSIFICAZIONE DI STOMIE…………………………….... pag.11
CAPITOLO II
L’ ILEOSTOMIA…………………………………………………………. pag.12
2.1. DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA……………………………… pag.12
2.2. FISIPATOLOGIA………………………………………………. pag.13
2.3. PATOLOGIE……………………………………………………. pag.15
2.4. PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO………… pag.18
2.4.1 Ileostomia secondo Brooke………………………………... pag.19
2.4.2. Ileostomia ad ansa…………………………………………. pag.19
2.5. COMPLICANZE………………………………………………… pag.21
CAPITOLO III
L’ ASSISTENZA PREOPERATORIA………………………………….
pag.30
3.1. GLI ASPETTI EDUCATIVI E RELAZIONALI………………… pag.30
3.2. IL PROCESSO RIBILITATIVO………………………………… pag.34
3.3. I DIRITTI DELLA PERSONA STOMATIZZATA…………….. pag.40
3 3.4. L’INVALIDITA’ CIVILE……………………………………… pag.41
3.5. CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMATIZZATO
…………………………………………………………………… pag.43
CAPITOLO IV
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’ EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE
PREOPERATORIA…................................................................................... pag.45
4.1. BACKGROUND……………………………………………….. pag.45
4.2. MATERIALI E METODI………………………………………. pag.46
4.3. RISULTATI DELL’ INTERVISTA……………………………. pag.52
4.4. CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI FINALI……………… pag.64
4.5. BROCHURE……………………………………………………. pag.66
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………….. pag.74
4 IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE
PREOPERATORIA
5 INTRODUZIONE
L’assistenza infermieristica al paziente candidato al confezionamento di ileostomia
costituisce l’argomento che si tratterà nelle pagine che seguiranno. La scelta
dell’argomento è stata dettata dall’interesse sviluppato nei confronti delle stomie sia
sotto l’aspetto teorico per gli argomenti trattati nel corso di studi, sia sotto l’aspetto
pratico grazie agli insegnamenti pratici ricevuti nell’unità chirurgia durante le attività
di tirocinio. Nella tesi è stato esposto il ruolo dell’importanza della comunicazione
dell’infermiere nell’assistenza a tali pazienti nel periodo preoperatorio. In questi
ultimi anni abbiamo assistito alla progressione della professione infermieristica ed in
futuro si prospetta un ulteriore cambiamento dinamico verso nuovi scenari che
abbiamo il dovere di anticipare con una programmazione attenta, per adeguarsi in
tempo all’evoluzione della società. Gli infermieri di oggi e quelli che verranno hanno
l’opportunità di accrescere le proprie abilità per rispondere ai bisogni dei cittadini e
fornire loro un’assistenza mirata e di qualità. Il paziente portatore di ileostomia, in
particolare, necessita di un’assistenza specifica in quanto non è di natura prettamente
tecnica (la cura di una ferita) ma anche di natura relazionale, psicologica e sociale. Il
costante aumento della vita media determina un progressivo invecchiamento della
popolazione e un aumento dell’incidenza delle malattie croniche dismetaboliche
degenerative ed invalidanti a esordio in età matura e avanzata. L’invecchiamento
della popolazione porta, tra l’altro, al naturale aumento di pazienti stomizzati in età
avanzata con concomitanti patologie invalidanti, difficoltà a deambulare e, a volte,
mancanza di familiari che possano prendersi cura di loro. Di pari passo anche le
tecniche
diagnostiche
e
chirurgiche
si
evolvono
e
questo
comporta
il
confezionamento di stomie temporanee più frequenti che nel passato, per cui ci sono
6 meno pazienti con stomie definitive ma più persone che necessitano di essere
addestrate. L’infermiere, sia in ambito ospedaliero che domiciliare, ha il compito di
ridurre la sofferenza, di fornire un supporto empatico e di educare la persona a
prendersi cura da solo della propria stomia. Nelle organizzazioni sanitarie complesse,
il miglioramento continuo della qualità dei servizi offerti al cittadino e il
conseguimento di più alti standard assistenziali richiedono una molteplicità di
strutture, strategie e strumenti per consentire ai professionisti di garantire i migliori
esiti qualitativi possibili. Il percorso di miglioramento deve portare all’efficacia ed
alla pianificazione di obiettivi congrui ed accettati dal team, che va progettato con
elementi di varie professioni e senza atteggiamenti gerarchici al suo interno, tenendo
in considerazione il fatto che le nuove strategie aziendali prevedono un contenimento
dei costi ma allo stesso tempo una qualità dei servizi volta al miglioramento ed
adeguamento continuo. La tesi prevede la somministrazione ai pazienti e ai care
giver di un questionario inerente ad una brochure informativa per l' ileostomia e al
proprio stato psicologico. La brochure informativa è, uno strumento di facile
consultazione che rafforza le informazioni ricevute in precedenza e fornisce
informazioni utili per lo stoma care, le complicanze, l’alimentazione, per i piccoli
gesti quotidiani, nonché per la fornitura dei presidi ed è allegata alla fine della tesi.
7 CAPITOLO I
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’INTESTINO
1.1.ANATOMIA DELL’INTESTINO
L’intestino, un canale di vario calibro a pareti flessibili ripiegato più volte su sé
stesso, si estende dallo sfintere pilorico all’orifizio anale. L'intestino è distinto in due
parti principali, intestino tenue e intestino crasso, con una lunghezza complessiva di
9 metri circa. Queste due porzioni si differenziano per forma, estensione e funzione.
Fig. 1 Apparato digerente, intestino tenue e crasso.1
1
(S.Standring, 2009) 8 1.2.INTESTINO TENUE L’intestino tenue, è lungo 6-8 metri circa e possiede un diametro di 3 cm circa, è
anatomicamente diviso in: - Duodeno - Digiuno – Ileo. Il duodeno è lungo circa 25
centimetri e si incurva intorno alla testa del pancreas ricordando la forma della lettera
“C”. Sia il pancreas, sia il dotto biliare comune si affacciano alla sezione mediana del
duodeno. Questa apertura è controllata dallo sfintere di Oddi. Il digiuno è lungo
approssimativamente 2,5 metri e si estende fino all’ileo. L’ileo rappresenta la parte
terminale dell’intestino tenue e termina presso la valvola ileocecale. Misura circa 3,5
metri di lunghezza e solitamente riversa nel colon circa 1,5 litri di liquidi al giorno.
L’intestino tenue s’incarica principalmente delle seguenti tre attività funzionali:
1. Completa la digestione degli alimenti. Il succo digestivo intestinale
contiene muco e parecchi enzimi digestivi; le ghiandole di Lieberkuhn
secernono sostanze enzimatiche; mentre le ghiandole di Brunner e
un’innumerevole quantità di cellule caliciformi secernono muco.
1. Assorbe i prodotti finali della digestione, trasportandoli nel sangue o
nella linfa.
2. Secerne ormoni per esempio, alcuni di quelli che svolgono un’attività di
controllo sulla secrezione del succo pancreatico, della bile e del succo
intestinale.
Il processo digestivo viene completato nel duodeno. I secreti presenti nel duodeno
derivano dal pancreas, dal fegato e dalle ghiandole delle pareti dell’intestino stesso.
La caratteristica principale di questi secreti è l’elevato contenuto di enzimi digestivi.
Il secreto pancreatico ha pH alcalino, a causa dell’elevata concentrazione di ioni
bicarbonato. Questo permette la neutralizzazione dell’acido che proviene dallo
9 stomaco: il pancreas secerne inoltre enzimi digestivi, come la tripsina, l’amilasi e la
lipasi, che facilitano rispettivamente la digestione delle proteine, dei carboidrati e dei
lipidi. La bile contiene sali biliari, colesterolo e lecitina, che emulsionano i grassi
della dieta e li rendono più facilmente digeribili e assorbibili. Nell’ileo i sali biliari
vengono riassorbiti nel sangue portale. 2
Ogni giorno vengono prodotti circa un litro di succo pancreatico, 0,5 litri di bile e 3
litri di secreto dalle ghiandole intestinali. La peristalsi intestinale spinge il contenuto
dell’intestino tenue verso il colon. Effettua la digestione degli alimenti, già iniziata
nella bocca e nello stomaco, e al contempo comincia l’assorbimento del materiale
digerito.3
1.3. INTESTINO CRASSO
L’intestino crasso misura 1,70 m circa di lunghezza e presenta un diametro di ben 7
cm, è diviso in: - Cieco - Colon – Retto, qui la funzione di assorbimento è ridotta a
pochissime sostanze, quali acqua e sali minerali, mentre viene svolta soprattutto la
funzione di trasporto del materiale di scarto non più utilizzabile rappresentato dalle
feci.4
1.4. DEFINIZIONE DI STOMIA
Il termine stomia deriva dal greco stoma e significa “apertura” o “bocca” ed indica
il risultato di un intervento chirurgico che consiste nell’ abboccamento di un tratto
dell'intestino o delle vie urinarie alla cute consentendo la fuoriuscita all'esterno di
materiale organico di feci e/o urine. Il paziente stomizzato è un soggetto che per
patologie varie (neoplastiche, infiammatorie, traumatiche,) ha subito l'asportazione
2
(Porret T., A. McGrath. 2006) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 4
(A. Porret T., 2006) 3
10 dei meccanismi della continenza (canale anale, sfinteri, ampolla rettale, vescica) e
l'abboccamento alla parete addominale di un tratto di intestino (ileo, colon) e/o di
uretere; si tratta di derivazioni esterne. La stomia essendo priva di uno sfintere è
soggetta ad una continua fuoriuscita di feci che non possono essere in alcun modo
trattenute. Questo è un grave inconveniente che, però, può essere affrontato e risolto
in modo soddisfacente mediante una buona conoscenza del trattamento della stomia.
Il confezionamento di una stomia rappresenta, in molti casi, l’unico modo per
sopravvivere ad una malattia o ad un incidente. Questa soluzione anche se
compromette le funzioni fisiologiche, permette l'allontanamento immediato ed
efficace dei problemi che gravano sullo stato di salute del paziente. Quando si è
portatori di una stomia bisogna considerarla come un nuovo organo che fa parte del
nostro corpo e come tale deve essere gestita e curata, senza traumi. La gestione della
stomia se è ottimale consente una vita sociale e di relazione del tutto normale e
spesso consente di riacquistare la salute.5
1.5. CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE:
Esistono diversi criteri di classificazione delle stomie dal punto di vista funzionale;
in base al tipo di confezionamento; in base alla durata; in base allo scopo.
Per funzionale si intende la possibilità o meno di escludere un tratto a valle, per
consentire, ad esempio, la cicatrizzazione di una anastomosi, si parla quindi di stomie
di protezione.
In base al tipo di confezionamento si parla di:
•
Stomie terminali dove il viscere viene direttamente abboccato all'esterno
interrompendo qualsiasi continuità con la porzione del viscere a valle.
5
(Cimmino R., 2002) 11 •
Stomie laterali o a canna di fucile in cui sia il moncone afferente che
l'efferente vengono abboccati alla cute, mentre le pareti posteriori delle
anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse
parallele e fisse.
In base alla durata si individuano:
•
Stomie temporanee quando le stomie sono solo di "protezione" ed
il
transito verrà ripristinato una volta risoltasi la causa che l'ha imposta;
possono essere rimosse e ricanalizzate; diviene quindi fondamentale
mantenere l'integrità dei meccanismi della continenza.
•
Stomie Definitive: Quando il tratto a valle non è più riutilizzabile
risultano quindi permanenti per tutta la vita.
In base allo scopo si classificano in:
•
Stomie palliative: Ad esempio nei tumori inoperabili. Lo scopo sarà
quindi evacuativo e decompressivo.
•
Stomie di necessità: In alcuni tipi di intervento occorre asportare la parte
finale dell'intestino e si rende quindi necessario confezionare a monte del
tratto asportato una breccia evacuativa.
•
Stomie di protezione: Tiene "a riposo" il tratto di intestino a valle della
stomia favorendo così i processi di guarigione e di cicatrizzazione dell’
anastomosi.6
6
(A. Porret T., 2006) 12 CAPITOLO II
L’ILEOSTOMIA
2.1. DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA
L’ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell'ileo alla parete
addominale, con lo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. Solitamente
viene praticata all’altezza della fossa iliaca destra.7
Fig.2 Ileostomia8 L’ileostomia poiché è sprovvista di sfintere anale l’intestino si svuoterà
aritmicamente durante il giorno senza che lo si possa controllare, non ha di solito,
come fine l’alimentazione dato che il processo di assorbimento è nella sua fase finale
a questo livello, ma ha come fine la protezione di un’anastomosi sottostante o la
completa interruzione, definitiva o meno, del circuito digestivo. Le deiezioni di
questo tipo di stomia sono in genere liquide o di consistenza pastosa e continue (in
7
8
(A. Porret T., 2006) (www.convatec.it, 2010) 13 genere dopo i pasti), acquose con ingenti contenuti di sali ed enzimi digestivi.9
L’ileostomia può essere definitiva o temporanea.10
•
Le ileostomie permanenti saranno sempre terminali, sono difficili da
gestire in quanto incontinenti si ha continua fuoriuscita di materiale
liquido che è molto irritante per la cute, occorre perciò che la parte
terminale dell’ileo sporga di 2 o 3 centimetri dall’addome.
•
L’ileostomia temporanea può essere terminale o laterale e viene utilizzata
allo scopo di proteggere anastomosi ileo-rettali o ileo-anali dopo
colectomia totale e vengono chiuse dopo circa un mese dall’intervento
chirurgico di confezionamento.
2.2. FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologicamente l’ileostomia comincia a funzionare in seconda/terza giornata
con evacuazioni continue, liquide, verdastre da 500 a 1500 ml/die. In decima
giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea. Dopo la stabilizzazione
la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequenti ( si arriva
anche a 3 - 4 /die). Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la
conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti. La
stabilizzazione è dovuta a meccanismi di compensazione renale che aumentato il
riassorbimento di acqua da parte dell’ intestino in particolare dell'ultima ansa ileale.
Il meccanismo di compenso altera però la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K
basso). Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra malassorbimento
lipidico in particolare degli acidi biliari con malassorbimento delle vitamine del
9
(A. Porret T., 2006) (AISTOM, 1999) 10
14 gruppo B (in particolare B12) con conseguenti anemie megaloblastiche.
Nell'ileostomia il transito delle feci è rapido (3-8 ore). Le feci sono particolarmente
aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi; sono inodori e la
presenza di cattivo odore è spesso indice di infezione batterica o indicativa
dell’alimentazione seguita. 11
2.3. PATOLOGIE
Le persone possono subire un intervento chirurgico con il confezionamento di
un’ileostomia per varie ragioni. Le indicazioni per il confezionamento di una
ileostomia permanente sono:
•
Il morbo di Crohn è un’infiammazione subacuta e cronica che coinvolge
tutti gli strati della parete intestinale a partire dalla mucosa (lesione
transmurale).12 Ogni anno circa 1-15 casi di nuova diagnosi di morbo di
Crohn ogni 100.000 abitanti, l'incidenza è maggiore nelle aree urbane che
in quelle rurali. La malattia colpisce più frequentemente le donne nella
fascia d'età che va dai 30 ai 50 anni.13 È caratterizzata da periodi di
remissione e da periodi di riacutizzazione. Il processo patologico inizia
con edema e ispessimento della mucosa, dove cominciano a comparire le
ulcere. Queste lesioni non sono a contatto l’una all’altra e sono separate
da tessuto normale. Con il progredire della malattia, la parete intestinale
si ispessisce e diventa fibrotica, riducendo il lume intestinale. È noto che
11
(AISTOM, 1999) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 13
(SIGR, 2014) 12
15 il morbo di Crohn ricorre più frequentemente nella regione ileocecale, ma
anche in qualunque altro punto dalla bocca fino all’ano. 14
•
La rettocolite ulcerosa è una patologia ulcerosa infiammatoria recidivante
a carico dello strato mucoso e sottomucoso del colon e del retto. In Italia
la distribuzione della malattia non differisce da quella degli altri Paesi
Europei con 5-6 nuovi casi su 100.000 persone all’anno, tali dati
epidemiologici sono rimasti stabili negli ultimi 25 anni.15 Le lesioni si
estendono con continuità, una adiacente all’altra. Il processo patologico
ha inizio nel retto e può arrivare a coinvolgere l’intero colon.16 Nel lungo
termine le persone possono andare incontro a danno epatico e colangite
sclerosante (infiammazione fibrotica dei dotti biliari), ed è noto che
hanno maggiori rischi di sviluppare un cancro del colon.
•
Malattia diverticolare dove un diverticolo è una sacca della mucosa che
riveste l’intestino, che fuoriesce per erniazione attraverso un cedimento
dello strato muscolare dell’intestino stesso. I diverticoli possono
presentarsi in un qualsiasi punto del tratto gastrointestinale. La malattia
diverticolare asintomatica è chiamata diverticolosi; 17 tuttavia, se i
diverticoli si infiammano, viene definita diverticolite. Sembra che la
14
(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) (www.ibdbrescia.it, 2010) 15
16
(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006). 17
(P.J., 2005) 16 carenza di fibre alimentari sia la causa principale dello sviluppo di questa
patologia. Si ritiene che la mancanza di fibre determini un aumento della
pressione intraluminale che, a sua volta, provoca un’erniazione della
mucosa intestinale attraverso la parete muscolare. In questo modo le feci
si raccolgono nelle sacche provocando infiammazione, formazione di
ascessi, perforazione e formazione di fistole tra il colon e la vescica, la
vagina o l’intestino tenue.18
•
La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una patologia in cui polipi
adenomatosi crescono nel colon. Questi polipi sono pre-maligni e se non
vengono trattati evolveranno in cancro del colon. E’ una malattia
ereditaria che in genere colpisce gli adolescenti. La prevalenza della
malattia è stimata circa 1 caso su 11.000 nati in Europa.19
• Cancro colon- retto comprende le neoplasie del colon, del retto, della
giunzione retto-sigmoidea e dell’ano. L’incidenza cresce con l’età (è
massima dopo gli 85 anni) ed è maggiore in individui con una familiarità
specifica, con patologie infiammatorie dell’intestino, con polipi
intestinali o affetti da colite ulcerosa.20 Nella maggior parte dei casi, si
sviluppa da un polipo adenomatoso che, nel tempo, da polipo benigno
diventa maligno. Quando aumenta la malignità, il cancro può estendersi
in
tutta
la
circonferenza
o
nel
lume
dell’intestino
causando
un’occlusione. In seguito il cancro finirà per estendersi ulteriormente,
infiltrandosi nella parete dell’intestino e all’interno degli organi come il
18
(Sher M. E., 1999) (BERCOVICH, 2009) 20
(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 19
17 fegato attraverso il sistema linfatico e il sangue. 21 L’estensione del
tumore e l’ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti può causare
un’emorragia. Possono svilupparsi perforazioni, ascessi, peritonite, sepsi
e shock.22
• Traumi
Le indicazioni per un’ ileostomia temporanea sono : 23
• Perforazioni coliche
• Megacolon tossico
• Protezione di anastomosi ileo - rettali
• Protezione di anastomosi coliche di destra
• Traumi
2.4. PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO
Per un adeguato confezionamento e posizionamento chirurgico della stomia è
necessario rispettare alcuni principi:
• La resezione va condotta sulla base della vascolarizzazione del segmento
coinvolto.24
• L’intestino che forma la stomia non deve essere sottoposto a tensioni
quando viene portato sulla superficie della parete addominale, e fare il
disegno preoperatorio per evitare complicazioni nella gestione.25
21
(A. Porret T., 2006) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 23
(AISTOM, 1999) 24
(Giulietti P., 2005) 25
(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 22
18 2.4.1. ILEOSTOMIA SECONDO BROOKE
La costruzione di un’ileostomia terminale definitiva è tecnicamente assai più
impegnativo che il confezionamento di una colostomia definitiva, poiché il contenuto
ileale è assai più liquido e ricco di enzimi proteolitici di quello colico, ciò comporta
l’assoluta necessità di realizzare la stomia con un’appropriata eversione e protrusione
dell’ileo, senza compromettere il suo supporto vascolare, per evitare disfunzioni
dello stoma o l’irritazione cutanea. L’ileostomia terminale definitiva secondo Brooke
viene confezionata esteriorizzando il tenue attraverso un orifizio transmuscolare, a
livello del muscolo retto. L’ansa deve essere esteriorizzata con facilità con tutto il
suo mesotelio e deve fuoriuscire per almeno 4-5 cm dalla superficie cutanea, il
tramite interno viene riperitoneizzato per evitare l’incarcerazione dell’ansa e
successivamente si ribalta la parete del tenue a manicotto per poi essere fissata alla
cute con punti staccati.26
2.4.2. ILEOSTOMIA LATERALE AD ANSA
Le ileostomie laterali sono caratterizzate dall’abboccamento alla cute di un’ansa
ileale senza interruzione effettiva della continuità intestinale, e di conseguenza
presentano due orifizi uno afferente e uno efferente. Vengono rese terminali
utilizzando una bacchetta posta al di sotto dell’ansa che permette l’esclusione
completa del segmento efferente cioè dell’ansa a valle e il ribaltamento completo
della parete del segmento a monte, facilitando la gestione dell’ileostomia stessa.
L’indicazione principale al confezionamento di un’ileostomia laterale è la protezione
di un’anastomosi a valle. 27
26
(aistom, 2010) (aistom, 2010) 27
19 Hanno una serie di vantaggi quali:
- Consentire una completa diversione del transito fecale a valle;
- La forma tondeggiante dello stoma favorisce la facile applicazione dei dispositivi di
raccolta riducendo in maniera significativa i rischi di perdite di materiale enterico e
quindi di irritazione cutanea;
- Esiste la possibilità attraverso l’apertura distale di studiare l’intestino a valle;
Queste stomie possono essere chiuse utilizzando una piccola incisione peristomale
senza necessità di ricorrere a una laparotomia.
Gli accorgimenti più importanti per il corretto confezionamento di questo tipo di
ileostomie sono i seguenti:
- Si impiega una bacchetta in plastica per mantenere l’ansa stessa esteriorizzata che
viene fatta passare attraverso il mesentere dell’ansa subito sotto di essa;
- La bacchetta può essere posta direttamente sulla cute ( in questo caso deve essere
rimossa intorno alla 14° giornata di post-operatorio per evitare decubiti) o affondata
in un tunnel sottocutaneo costruito subito al di sopra del muscolo obliquo esterno a
cui viene fissata e da cui viene rimossa al momento della chiusura della stomia.
- L’ansa viene orientata in modo da porre sul lato inferiore dell’incisione cutanea la
porzione afferente del tenue, in modo da distendere correttamente l’ansa a monte
dell’ileostomia;
- L’apertura della parete del tenue deve avvenire sul margine antimesenterico nella
sede in cui l’ansa distale emerge dalla parete e non sull’apice dell’ansa esteriorizzata.
Tale apertura non deve interessare più della metà dell’ansa, a questo punto il margine
libero dell’ansa efferente viene fissato direttamente alla cute con punti staccati,
20 mentre il tenue afferente viene everso e ribaltato sull’orifizio a monte, a formare
come un manicotto, e poi fissato al resto del perimetro dell’orifizio cutaneo.
Le ileostomie
laterali
semplici, senza cioè eversione della mucosa dell’ansa
afferente della stomia, devono essere confezionate esclusivamente quando risulta
difficile esteriorizzare il tenue (come in caso di infiammazione o mesentere corto) o
quando lo scopo dell’ileostomia è di esteriorizzare una piccola perforazione ileale.
Le ileostomie laterali possono essere rese terminali attraverso la chiusura dell’ansa
distale manuale o con una suturatrice meccanica. 28
2.5. LE COMPLICANZE
Le complicanze possono compromettere gravemente la qualità di vita di una persona
portatrice di stomia, possono presentarsi nell’immediato periodo postoperatorio,
durante l’ospedalizzazione o dopo la dimissione. 29 Questi problemi vengono
classificati in complicanze psicologiche e fisiche. 30 Il 55% delle persone con
ileostomia avranno dei problemi nel gestire la stomia, nonostante l’evoluzione delle
tecniche chirurgiche e dei presidi utilizzati. 31 La maggior parte dei problemi
compaiono nel corso del primo anno dopo l’intervento chirurgico, circa il 40% dei
soggetti che hanno subito un’ileostomia si trovano ad affrontare complicanze di
moderata rilevanza, meno del 20% di queste richiede l’intervento chirurgico.32 Le
complicanze possono essere dovute a causa di:
• difetti chirurgici
• alterazioni della parete addominale
28
(aistom, 2010) (k., 2002) 30
(A., 2003) 31
(Lyon C., 2001) 32
(RNAO, 2009) 29
21 • errori nella gestione della stomia
I problemi legati alla stomia si possono risolvere educando le persone e aiutandole a
compiere alcuni cambiamenti nella gestione della stomia mediante l’uso di accessori
specifici. Oltre a determinare un marcato peggioramento della qualità di vita, le
complicanze stomali e peristomali possono essere causa di: reintervento chirurgico,
ritardo nella dimissione, protrarsi della convalescenza, uso di una maggior quantità di
presidi.33
IL MALPOSIZIONAMENTO : Il requisito basilare nella scelta del sito della stomia
è che l’area circostante ne permetta una corretta apparecchiatura. Occorre valutare
correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall’incisione
laparotomica), le variazioni dovute alle varie posizioni che il corpo assume durante la
vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini del soggetto
(posizione della cintura). Inoltre, la stomia confezionata ad addome aperto subirà
inevitabilmente uno spostamento dopo la chiusura della laparotomia, per cui è
doveroso verificare sempre che il passaggio attraverso la parete addominale non
determini delle curvature dell’ansa intestinale, tali da creare difficoltà di
evacuazione. Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire preoperatoriamente,
con l’ausilio dello stomaterapista, il sito esatto della stomia tenendo in
considerazione tutti i parametri precedentemente esposti. Il trattamento consiste
nell’adattamento dei vari sistemi di raccolta con l’ausilio di film, pasta e polveri
protettive o nel reintervento chirurgico con riconfezionamento dello stoma in sede
più idonea. 34
33
(RNAO, 2009) (A. Porret T., 2006) 34
22 L’OSTRUZIONE: Il termine disfunzione
dell'ileostomia descrive una sindrome
legata molto probabilmente all'edema peristomale, espressione del processo
sierositico, che determina un'ostruzione parziale o totale del lume intestinale.
L'ostruzione dell'ileostomia, può essere spesso determinata anche dall' otturazione
ad opera di materiali solidi non digeriti (es. residui di frutta, agglomerati di fibre
vegetali) ed in tali casi la terapia consiste in irrigazioni
attraverso la stomia.
L'ostruzione tardiva è determinata, più comunemente, dalla stenosi cicatriziale della
bocca ileostomica. 35
L’ERNIAZIONE: Avviene attorno alla stomia ed è chiamata ernia parastomale; può
variare da una piccola protuberanza ad una grande ernia, e la stomia può trovarsi
sull’apice o retratta sotto la protuberanza dell’ernia. Tra le ragioni per cui si può
formare un’ernia parastomale ci sono il posizionamento della stomia al di fuori del
muscolo retto, l’apertura attraverso la parete addominale piuttosto larga al momento
dell’intervento chirurgico, l’aver subito numerose procedure chirurgiche e il
sollevamento di pesi. L’intervento di correzione chirurgica è necessario solo in casi
estremi. Solitamente per alleviare questo problema è sufficiente l’educazione della
persona e un trattamento conservativo con l’uso di una cintura di supporto della
sacca e una guaina contenitiva addominale.36
L’ EMORRAGIA: consiste in una perdita di sangue di varia entità proveniente dalla
zona peristomale o dal viscere stesso. Può essere causata da eccessiva
esteriorizzazione dell’ansa, emostasi difettosa, coagulopatie o particolari terapie
(FANS, chemioterapia, radioterapia). Il trattamento consiste nell’applicazione di
35
(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006) 36
23 impacchi freddi o medicazioni compressive, nella sospensione della terapia
farmacologica scatenante e, se necessario, nell’emostasi chirurgica.37
ISCHEMIA E NECROSI: Sono condizioni che si instaurano per insufficiente
apporto di sangue arterioso nella sede della stomia; la mucosa apparirà prima pallida,
poi violacea (cianosi) e infine nera (necrosi). L’ischemia o la necrosi possono portare
al distacco del tessuto, che a sua volta potrebbe richiedere un intervento chirurgico
di revisione.15) Gli interventi utili a monitorare l’insorgenza di ischemia o necrosi
prevedono l’applicazione di un sacchetto trasparente e l’osservazione dello stoma
ogni quattro ore e prendere nota del colore e della dimensione della stomia.16)
L’EDEMA consiste nell’aumento della componente idrica interstiziale dello stoma
dovuta ad un ostacolato deflusso venoso. Lo stoma può apparire teso e lucido.
Quando l’edema si risolve, occorrerà diminuire la dimensione del foro della placca
per essere sicuri che tutta la cute peristomale sia protetta. 14)
IL PROLASSO si verifica quando l’intestino fuoriesce dall’apertura cutanea
rendendo la parte estroflessa più lunga. La ragione di questo problema può essere
fatta risalire ad un inadeguato fissaggio della stomia alla parete addominale al
momento dell’intervento chirurgico.38 Il prolasso può essere molto stressante per la
persona, per cui avrà bisogno di sentirsi rassicurata sul fatto che non si tratta di una
condizione grave. Si può ricorrere all’utilizzo di una sacca più grossa per incorporare
il prolasso. Per prevenire il frizionamento tra stomia e sacchetto si può mettere
dell’olio per neonati all’interno della sacca.39 Solitamente l’intervento chirurgico non
è indicato, a meno che la persona non riesca a tollerare il prolasso, o se si verifica
37
(A.I.O.S.S., 2007) (A.I.O.S.S., 2007) 39
(A., 2003) 38
24 un’occlusione intestinale o se si sviluppa una necrosi. Alcuni prolassi possono essere
ridotti per mezzo di compresse fredde applicate sulla stomia o usando una guaina
contenitiva di supporto addominale senza apertura.40
LA RETRAZIONE avviene quando la stomia recede al di sotto del livello cutaneo a
causa di una tensione. Questo causa un effetto di avvallamento attorno alla stomia e
si possono verificare problemi di perdite. La causa della retrazione può essere
l’aumento di peso, la rimozione prematura della bacchetta o il distacco muco
cutaneo. Si ricorre all’utilizzo di un sistema di raccolta convesso per far protendere
in fuori la stomia, ottenendo quindi un sicuro sigillo attorno ad essa. Per aumentare la
sicurezza è consigliabile anche usare un sistema a due pezzi con una cintura.41
LA STENOSI avviene quando il lume si restringe a causa della formazione di
tessuto cicatriziale dovuto a necrosi, infezione, retrazione o distacco muco cutaneo.
Può rendere difficoltoso il passaggio delle feci che si possono raccogliere intorno alla
stomia provocando ulcerazione e infiammazione della cute. Nel lungo termine si
rende necessario un intervento chirurgico, ma il trattamento da intraprendere nel
frattempo consiste nell’uso di un dilatatore per allargare l’apertura della stomia.42
L’ ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: è importante mantenere la pelle
intatta e sana. La cute peristomale deve presentarsi come la pelle del lato dell'addome
senza la stomia ossia integra e non irritata. L’incidenza delle complicanze
peristomali è difficile da determinare. Una revisione della letteratura riporta
un’incidenza del 43 % per i soggetti con ileostomia entro un anno dall’intervento. Si
pensa che orientativamente 2/3 delle persone ileostomizzate presentino almeno una
40
(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006) 42
(A.I.O.S.S., 2007) 41
25 lesione peristomale.
43
Le lesioni cutanee peristomali possono avere diverse
caratteristiche e presentare vari livelli di gravità, occorre quindi procedere ad una
loro identificazione e classificazione, che dovrebbe essere letta allo stesso modo da
tutti gli operatori sanitari.. La valutazione è il punto di partenza per prepararsi a
prevenire, trattare o gestire un soggetto portatore di una lesione cutanea. Fattori
senz’altro da considerare sono i seguenti: - sede anatomica; - classificazione della
lacerazione dello strato tissutale; - dimensione, profondità ed eventuali sottominature
e tunnelizzazioni; - aspetto della lesione e dell’area cutanea circostante; - eventuale
drenaggio dell’essudato e sue caratteristiche: quantità, colore, consistenza; - dolore e
sensibilità locale se e quando percepiti dal paziente. Lo schema di classificazione
proposto nel 1989 dalla NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel) nel corso
della Consensus Conference è ancora oggi quella più in uso; Un’ulteriore precisa
classificazione che prende in considerazione tutti gli aspetti locali si può ottenere
mediante l’utilizzo della scala di Sessing; linee guida integrali dell’AHRQ per la
prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito; le caratteristiche della lesione
ulcerativa tra le quali l’essudato, l’odore, eventuali ulteriori aree ulcerate attorno alla
lesione primaria e uno eventuale stato di sepsi. Le complicanze cutanee peristomali
più facilmente riscontrabili sono le seguenti:
- Follicoliti da rimozione traumatica dei peli a seguito di sostituzione di sacche di
raccolta o di medicazioni; i follicoli piliferi possono infiammarsi o infettarsi.44 É
consigliata la semplice depilazione della zona peristomale.
43
(Bosio G., 2006) (www.convatec.it, 2010) 44
26 - Dermatiti: numerosi pazienti sottoposti a chirurgia stomale sviluppano una
patologia cutanea, definita dermatite peristomale.
Sono state identificate tre cause principali: contaminazione cutanea fecale; trauma
provocato dalla protesi (dermatite traumatica); intolleranza verso i materiali che
compongono le protesi stesse (dermatite da contatto).
Responsabili delle dermatiti da contaminazione sono per l’ileostomia le
caratteristiche delle feci emesse: prevalentemente liquide, pH alcalino (7,5), ricche di
enzimi digestivi, molto irritanti anche per la cute sana. 45
Le lesioni cutanee devono essere protette dagli affluenti della stomia usando spray
barriera, salviette, creme/paste o polveri protettive da applicare sulla cute circostante.
Per riempire le pieghe e gli avvallamenti peristomali si possono usare prodotti
riempitivi in pasta o adesivi. La corretta applicazione della barriera cutanea è
fondamentale al fine di ostacolare problemi della cute peristomale: è la zona dove
viene fatto aderire il dispositivo di raccolta; se la pelle è irritata diventa più difficile
far aderire la barriera alla cute. Bisogna inoltre prendere in considerazione la scelta
di un dispositivo alternativo, con la corretta misura del foro della sacca ed educare la
persona sulla necessità e su come prendersi cura della propria cute.46
- Le dermatiti traumatiche sono dovute all’azione meccanica esercitata dalla protesi,
la lesione cutanea avviene a livello dello strato cutaneo superficiale.
- Le dermatiti da contatto sono spesso provocate, oltre che dai materiali costitutivi la
protesi, anche dal contatto di effluenti sulla cute sana o già compromessa. Le
categorie di allergeni più frequentemente responsabili delle dermatiti allergiche
45
(www.convatec.it, 2010) (A. Porret T., 2006) 46
27 riguardano i conservanti, gli unguenti, e soprattutto i farmaci per uso topico quali gli
antibiotici, gli anestetici, i corticosteroidi, i FANS, gli antistaminici e gli antisettici.47
Il trattamento consiste nel rimuovere la parte irritante e ciò può rendere necessario
cambiare il tipo di sistema di raccolta in uso. Se questo non è accettabile si può
ricorrere all’uso di pellicole protettive effetto barriera in forma di spray, crema o
salviette. L’uso di bende idrocolloidali protettive per la cute fornisce un ambiente
ideale per favorire la guarigione della cute irritata o lacerata.48 Prima dell’intervento
chirurgico, nelle persone con cute sensibile può essere indicato un patch test degli
adesivi usati nei dispositivi per stomia.49
- Pioderma gangrenoso: Forma acuta, infiammatoria, purulenta e batterica di
dermatite; generalmente associata a retto colite ulcerosa o a una patologia cronica
grave. Si presenta sottoforma di ulcere infette e dolorose dalla forma irregolare, con
bordi rilevati, dal rosso al violaceo che possono essere adiacenti allo stoma o in altra
posizione. Il trattamento consiste nell’associazione di un debridment autolitico ad
una medicazione idrocolloidale e ad una terapia sistemica.50
- Candidosi: lesione sostenuta da funghi della famiglia Candida, in particolare dalla
Candida Albicans. Si presenta con prurito e ed eritema. Fattori predisponenti sono:
umidità, antibiotici, calore e chemioterapia. Il trattamento prevede di mantenere la
zona asciutta.51
- Fistole: anomalo tramite di passaggio tra una cavità o un condotto a una superficie
aperta o a un'altra cavità. Può essere dovuto ad una incompleta chiusura congenita di
47
(www.convatec.it, 2010) (A. Porret T., 2006) 49
(J., 2004) 50
(www.convatec.it, 2010) 51
(www.convatec.it, 2010) 48
28 parti o può derivare da ascessi, lesioni o processi infiammatori. La cura di una fistola
è quasi sempre piuttosto impegnativa ed il trattamento può essere sia medico sia
chirurgico.52
52
(A.I.O.S.S., 2007) 29 CAPITOLO III
L’ASSISTENZA PREOPERATORIA
3.1.Gli aspetti relazionali ed educativi
Il paziente che subisce un intervento chirurgico per il confezionamento di una stomia
permanente o temporanea va incontro ad una serie di problematiche
legate al
cambiamento dell’ aspetto fisico, psicologiche e relazionali. Cambiando il proprio
corpo cambia anche l’immagine che questi pazienti hanno di sé, nei primi giorni che
seguono l’intervento la persona può avere un rifiuto non solo a curare la propria
stomia ma addirittura a non guardarla. Si ha una riduzione dell’autostima e della
propria dignità, favorita da una mancata informazione e educazione prima
dell’intervento con una reazione catastrofica iniziale e una valutazione pessimistica
della propria condizione personale che può portare fino alla depressione.53 La qualità
della vita risulta notevolmente alterata con la perdita del ruolo famigliare, sociale,
lavorativo del paziente che come un circuito chiuso si chiude sempre più in se stesso.
Per quanto riguarda i rapporti familiari ci può essere una dipendenza iniziale che
deriva da un’inadeguata risposta da parte degli altri e dell’ambiente sanitario rispetto
alle esigenze del paziente fino ad una progressiva autonomia e sicurezza oppure una
inibizione a cercare sostegno e rassicurazione dei propri familiari. La risposta dai
familiari può essere un intensificazione dei rapporti o di indifferenza. Inoltre il 40%
dei pazienti dichiara che l’attività sessuale risulta sostanzialmente modificata, ridotta
o assente. Per quanto riguarda i rapporti sociali vi è una ripresa, ma non completa
(circa il 30% dei pazienti afferma di aver diminuito i rapporti sociali) dovuta
all’imbarazzo dato dalla sacca, oppure per il timore che si possa sporcare, o rumori
53
(Pittman J., 2009) 30 intestinali. Mentre per i rapporti lavorativi solo il 15% dei pazienti riferisce di avere
abbandonato il lavoro a distanza di tempo. Le modalità di adattamento, i problemi
psicologici e comportamentali risentono sia delle caratteristiche socio-culturali che
dell’età dei pazienti.54
Questi risultati mostrano come sia fondamentale intervenire nella fase preoperatoria.
L’infermiere svolge il ruolo di educatore, attuando interventi di tipo educativo
cercando di condurre la persona all’autogestione, da un indagine bibliografica
emerge che l’attività educativa rivolta al portatore di stomia non è mai strutturata
all’interno di un piano educativo, cosa che esiste per altre patologie croniche.
L’importanza dell’attività relazionale dell’infermiere sta nell’osservare, sostenere,
comunicare, amministrare, insegnare e curare. L’ infermiere per far si che la sua
assistenza sia efficace ed efficiente, deve contribuire al mantenimento del benessere,
facilitando la soddisfazione autonoma dei bisogni.55
L’ attività educativa infermieristica è un processo di interattività, perché permette
all’infermiere di contribuire ad aiutare ogni persona e famiglia ad autogestire i propri
problemi di salute;56 è importante non solo nella prevenzione delle complicanze della
malattia, (che porta ad una riduzione di costi di gestione, si ottimizzano le risorse
umane e materiali , si riduce lo stato di dipendenza dell’assistito) ma si valuta e si
documenta il risultato dell’intervento educativo che riflette anche una nuova
interpretazione del ruolo del paziente, che diventa medico di se stesso per un
periodo; vi è un vero e proprio trasferimento pianificato e organizzato di competenze
54
(Fioravanti) (Comitato Comunicazione, 2010) 56
(P., 2000) 55
31 dall’infermiere al paziente.57 In questa fase il ruolo dell’enterostomista è di estrema
importanza, sia nel saper offrire il conforto e le rassicurazioni del caso e sia
nell’eseguire una corretta educazione sanitaria perché deve avere abilità appropriate
fornendo adeguate spiegazioni, sulla necessità del confezionamento (supportando il
medico), sul funzionamento della stomia,, sul management quotidiano, far acquisire
le conoscenze riguardo agli effetti di alcuni cibi, eseguire il disegno preoperatorio per
la posizione della stomia, come la vita potrebbe cambiare nell’uso degli indumenti,
durante i viaggi e nelle relazioni sociali.58 Il momento dell’ informazione deve
essere strategico in quanto non deve essere troppo a ridosso dell’intervento in quanto
il paziente
può non essere nelle migliori condizioni di apprendimento a causa
dell’ansia. Per favorire l’apprendimento si deve utilizzare un linguaggio idoneo al
paziente e si può fornire materiale cartaceo, oppure slide se è giovane, che fa da
supporto nel tempo e da autoapprendimento. Idealmente tale educazione dovrebbe
prolungarsi per un certo tempo in modo da permettere al paziente di assimilare le
informazioni e porre domande allorché sorgano dubbi.59 È in questa situazione che
l’infermiere deve utilizzare strategie per gestire le preoccupazioni dei pazienti, queste
strategie sono basate sulla letteratura concernente sia l’adattamento psicologico alla
chirurgia dello stoma, che le strategie cognitivo-comportamentali per problemi
psicologici, e sono:
• Soddisfazione del paziente. E’ basato sulla convinzione che aumentare la
soddisfazione tramite l’informazione può conferire un effetto protettivo e
minimizzare i problemi psicologici post-operatori. I pazienti possono
57
(Comitato Comunicazione, 2010) (www.convatec.it, 2010) 59
(A.I.O.S.S., 2007) 58
32 accertare la loro soddisfazione per le informazioni ricevute, scrivendo i
problemi e le risposte che essi avrebbero piacere di risolvere.
• Pianificazione avanzata. Alcuni pazienti possono essere preoccupati per
la possibilità di incontrare problemi per il futuro e non essere in grado di
risolvere; l’infermiere incoraggia il paziente ad esprimere i propri
pensieri, ascoltarlo, essere comprensivo nei suoi confronti fornendo tutte
quelle informazioni necessarie a diminuire i suoi timori, perché in questo
periodo può identificare precocemente i problemi psicologici tra i
pazienti particolarmente a rischio che possono essere seguiti nel post
operatorio.
• Adattamento. Molti soggetti sviluppano un processo di adattamento alla
chirurgia in questa fase alcuni pazienti coinvolgono i familiari per poi
diventare autonomi. E’ importante individuare il ruolo di familiari o di
persone care che possono essere un’ottima struttura di supporto alla
riduzione delle paure che il paziente presenta.60
Inoltre bisogna valutare quello che il paziente ha capito, ciò che sa fare e ciò che
deve ancora apprendere perché quando i fattori negativi sono predominanti, i rischi e
le complicanze postoperatori aumentano. Per valutare il grado di apprendimento si
possono utilizzare questionari, simulazioni ed altri strumenti.61
Prima dell’esecuzione dell’intervento è necessario anche un consenso informato e
scritto da parte dell’assistito. Tale permesso scritto protegge la persona da interventi
non concordati e protegge il chirurgo da reclami per operazioni non autorizzate. E’
60
(Fioravanti) (RNAO, 2009) 61
33 responsabilità del medico fornire un’adeguata informazione, che deve essere
semplice e chiara in cui spiegherà i benefici, le alternative, i possibili rischi,
complicanze, alterazioni dell’aspetto, disabilità, rimozione di parti dell’intestino.62
3.2. IL PROCESSO RIABILITATIVO
La malattia rappresenta sempre una prova, un momento di crisi, un passaggio da una
situazione d’equilibrio, rappresentato dallo stato di salute, ad una condizione in cui
viene alterato l’equilibrio psicofisico.63 La riabilitazione del paziente portatore di
ileostomia inizia già nella fase preoperatoria, al dover apprendere a tutto ciò che
andrà in contro, va continuata fino alla completa accettazione della stomia e nel post
dimissioni.64 Dopo l’intervento, il cambiamento più difficile e più immediato da
affrontare è quello legato all’identità e all’immagine corporea, e a dover attuare le
tecniche e strategie per affrontare autonomamente la propria vita. Il cambiamento
dell’immagine corporea si associa a sintomi quali: debolezza, fragilità, alterazione
nei rapporti con gli altri, mancanza d’attrazione e sensazione di essere stigmatizzati.
Tale cambiamento non coinvolge solo il corpo, ma la persona in quanto unità biopsicosociale
nelle
diverse
dimensioni
che
la
compongono,
includendo
rispettivamente gli aspetti: biologici, emozionali, cognitivi, spirituali e relazionali.65
L’alterazione della percezione del sé, la necessità di elaborare la perdita subita, il
senso del disgusto, dello sporco dovuto alle deiezioni continue, il timore di dover
affrontare situazioni imbarazzanti ed incontrollabili, provocano frequentemente una
caduta dell’autostima e della sfera sessuale in quei pazienti che erano sessualmente
62
(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) (A. Porret T., 2006) 64
(RNAO, 2009) 65
(A. Porret T., 2006) 63
34 attivi.66 Nei giorni successivi all’operazione lo stoma sembrerà un corpo estraneo, il
malato non avrà nessuna voglia di guardarlo e toccarlo, con il passare dei giorni si
renderà conto che lo stoma non duole se si tocca e che in fondo dovrà applicare
semplicemente delle misure igieniche. 67 Pian piano scomparirà il timore di far
qualcosa di sbagliato e svanirà anche il rifiuto interiore della stomia. Le esperienze
personali e le discussioni con altre persone stomizzate faciliteranno l’adattamento
alla nuova situazione. Si familiarizzerà con i mutamenti fisici intervenuti e il proprio
corpo non apparirà più così strano come all’inizio.68 Nei primi giorni si evacuano
grandi quantità di feci liquide che sono raccolte in sacche trasparenti molto capienti.
Le sacche sono munite di una placca di protezione per non irritare la pelle. La scelta
del dispositivo o ausilio più conveniente dipende dal tipo e dalla localizzazione dello
stoma, ma anche dalle esigenze della persona, dalle situazioni personali e dalle
attività quotidiane. La cosa migliore è prendersi cura di questa parte del corpo
nell’immediato post-operatorio.69
L’infermiere o lo stomaterapista accompagnano il paziente in questo percorso molto
delicato e diverso da persona a persona correlato da una serie di fattori molto
personali quali: età, attività lavorativa, attività fisica, assetto familiare, relazioni
sociali etc.70
Gli obiettivi che il processo riabilitativo si pone, sono principalmente:71
Il recupero funzionale; l’accettazione della stomia; l’autonomia nella gestione della
stomia; il reinserimento nell’ambito familiare e sociale; la prevenzione delle
66
(www.convatec.it, 2010) (Fioravanti) 68
(RNAO, 2009) 69
(A.I.O.S.S., 2007) 70
(Cimmino R., 2002) 71
(A. Porret T., 2006) 67
35 complicanze; l’attivazione tempestiva per l’erogazione dei presidi protesici; tutte le
indicazioni sull’igiene stomale e sul corretto utilizzo dei presidi.
Il ritorno a casa sarà il momento più difficile, per molti pazienti sottoposti a
intervento chirurgico esitato con una ileostomia. Alla serenità per aver superato
alcune fasi critiche della malattia, si contrappongono i timori determinati
dall’incertezza della nuova condizione: al di fuori delle mura protettive della struttura
ospedaliera tutto appare complicato e tendenzialmente oscuro. Ci si sente debilitati,
sia fisicamente che psicologicamente, si nutre preoccupazione nei confronti del
futuro, nonostante le cure e l’amore dei propri familiari. In alcuni casi sono proprio i
familiari ad accusare il colpo: mogli, mariti, figli, si trovano catapultati in una serie
di nuovi problemi, che possono determinare lo sconvolgimento della normalità
quotidiana. A volte, se la stomia deriva da un intervento d’urgenza, c’è bisogno di
tempo per abituarsi a questa nuova immagine di sé, può essere difficile parlarne
anche con le persone che ci sono più vicine. La comunicazione e la fiducia sono il
cuore del processo di guarigione. Se è normale, essere sensibile riguardo al
cambiamento del proprio corpo, comunque è importante condividere questi
sentimenti con le persone che amiamo e venire incontro anche alle loro
preoccupazioni. 72
Il processo riabilitativo si occuperà soprattutto di mettere in atto tutto quello che è
stato spiegato nel periodo preoperatorio. Dall’igiene dell’ileostomia dove non è
necessario cambiare le proprie abitudini igieniche; la persona può eseguire sia la
doccia che il bagno in vasca, è importante mantenere l’integrità cutanea poiché la
zona della cute peristomale è molto delicata ed è sottoposta a sollecitazioni
72
(RNAO, 2009) 36 meccaniche, durante il cambio del sacchetto o della placca sia chimiche causate da
contatto con gli effluenti. Inoltre in questa fase si tenderà ad osservare lo stoma e a
valutare se ci sono delle complicanze. Per quanto concerne i sacchetti di raccolta, si
valuterà quale è il più idoneo in base alle proprie esigenze; in commercio esistono
diversi tipi.73
L’amore, la tenerezza e la sessualità sono bisogni primari dell’uomo. Essi hanno un
effetto distensivo sul fisico e possono, dare profonda felicità, le carezze fanno bene al
corpo e all’anima. Avere una stomia non significa non poter vivere serenamente la
propria vita sessuale. La paura di non essere più attraenti agli occhi del partner o che
la stomia in qualche modo possa danneggiarsi o impedire l’atto sessuale è molto
spesso un altro motivo di ansia per chi ha appena subito un intervento. Una volta
che i postumi dell’intervento sono conclusi e si è acquisito una certa confidenza e
autonomia nella gestione del proprio stoma, non esiste alcuna controindicazione nel
riprendere una vita sessuale attiva.74 Ciascuno, può sperimentare alcuni accorgimenti
per migliorare l’intimità con il partner: ad esempio usare una sacca più piccola. Se
non si vuole che il partner veda la sacca, la si nasconde con lingerie o biancheria
intima adeguata. In ogni caso, parlarne all’interno della coppia o chiedere consigli a
un operatore sanitario di fiducia è sempre la via migliore per ridimensionare il
problema mettendo fine a possibili timori o trovando la soluzione più adatta alle
proprie esigenze. Non è possibile generalizzare gli effetti di una stomia sulla fertilità
perché sono differenti le patologie che portano a questo intervento. Avere una stomia
non pregiudica di per sé neanche la possibilità di portare avanti una normale
73
(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006) 74
37 gravidanza e avere un bambino sano. Il modo migliore per garantire questa
possibilità è comunque quello di tenere sotto controllo la patologia di base eseguendo
i follow-up necessari e mantenere uno stile di vita il più possibile sano ed
equilibrato.75
L’ileostomia non è una malattia che rende inabili al lavoro. Occorre piuttosto
considerare la malattia che ha reso necessaria la stomia e il genere di attività che
svolge. Tornare a lavorare o tornare a scuola, dopo un intervento di stomia, è per
molte persone una preoccupazione. Durante il ricovero e poi a casa, in
convalescenza, è facile scivolare fuori dalla mentalità lavorativa e dal contatto
diretto con le altre persone. Dopo aver verificato con il medico la propria situazione
clinica, si può comunque chiedere al datore di lavoro se per le prime settimane è
possibile lavorare da casa, oppure usufruire delle due ore di permesso giornaliero
retribuito, in modo che il rientro sia graduale. Riprendere le proprie abitudini,
dunque, anche se all’inizio può rendere ansiosi, è il modo migliore per un più rapido
ritorno alla completa normalità.. Se fa un lavoro pesante è forse opportuno cambiare
attività. Sollevare pesi, lavorare all’aperto e al sole, chinarsi o alzare le braccia sopra
la testa sollecitano la muscolatura addominale e fanno aumentare il rischio di ernia
peristomale. Condizioni indispensabili sul posto di lavoro:
• gli impianti igienici devono essere vicini
• possibilità d’interruzione del lavoro
• possibilità di fare una pausa fuori programma
Sta alla persona decidere se informare o no i colleghi e le colleghe del suo stato. Se
sapranno la ragione delle improvvise assenze e delle lunghe permanenze in bagno
75
(www.convatec.it, 2010) 38 non avranno nulla da obiettare. La maggior parte dei colleghi dimostrerà
comprensione e riguardo. I superiori devono essere informati, occorrerà spiegare loro
la situazione medica e le conseguenze per l’attività lavorativa. La maggior parte della
gente non ha la più pallida idea di che cosa sia una stomia!76 Inoltre non è un
handicap, né impone limitazioni allo svolgimento delle normali attività quotidiane
come lavorare, passeggiare, giocare… Con il permesso del medico, dopo il periodo
di convalescenza, si potrà tornare agli stessi sport o alle attività che si praticavano
prima dell’intervento. È comunque consigliabile evitare di sollevare pesi e astenersi
dal praticare attività sportive violente, come pugilato o lotta libera, senza speciali
protezioni per lo stoma. Per chi viaggia, è opportuno organizzarsi in anticipo
portando sempre un kit composto da: un nuovo dispositivo di raccolta; salviette
umidificate; un paio di forbici piccole ricurve; sacchetti di plastica o carta per
l’eliminazione del dispositivo usato. Altri accorgimenti da adottare, soprattutto se si
viaggia all’estero, sono: portare un 10% di prodotti in più, come scorta; mettere nel
bagaglio a mano una scorta di prodotto; tagliare la placca della giusta dimensione,
poiché nel bagaglio a mano non si possono portare le forbicine; in aereo la sacca
potrebbe gonfiarsi un poco. Portare una dichiarazione dell'operatore sanitario che
attesti la necessità di portare con se i dispositivi per stomia, per una maggiore
sicurezza, qualora fossero richieste informazioni sui prodotti. Se si va all'estero
portare con se, la documentazione concernente la stomia tradotta nella lingua del
paese di destinazione, tutti i controlli presso gli aeroporti devono essere condotti nel
76
(A. Porret T., 2006) 39 rispetto della privacy dei passeggeri, si può richiedere che i controlli di routine siano
svolti in un'area riservata.77
3.3. I DIRITTI DELLA PERSONA STOMATIZZATA
I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico che ha portato al
confezionamento di una stomia hanno diritto alla distribuzione gratuita degli ausili
protesici in base al D.M. n° 503 del 28/12/1992 in seguito modificato dai D.M. n°
332 del 27/08/1999 e D.M. n° 321 del 31/05/2001.
I presidi vengono erogati dall’ASL di appartenenza tramite la Farmacia Territoriale
presentando il modulo compilato dal chirurgo insieme ai seguenti documenti:
• Libretto sanitario
• Tessera di esenzione per patologia
• Documento di riconoscimento
• Cartellino di dimissione.
In virtù del D.M. della Salute n.321/01 il verbale della Commissione medica per
l’accertamento dell’invalidità civile non è più obbligatorio.78
Gli stomizzati e/o incontinenti, appena consegnano la documentazione sopra
descritta, hanno il diritto di ottenere le protesi con verifica dei limiti quali quantitativi
sanciti dal DM 332/99, l’erogazione viene effettuata mensilmente con ricetta SSN
del Medico di Medicina Generale. E’ previsto il rinnovo annuale della prescrizione
medica specialistica. La fornitura delle protesi ed ausili sono regolamentate dal
Ministero della Salute (D.M. 27/08/99, n. 332 e successive modifiche) e sono di
competenza delle regioni ed ASL. Il Decreto salvaguarda le quantità delle protesi
77
(A. Porret T., 2006) (www.convatec.it, 2010) 78
40 ottenibili e la libera scelta del dispositivo medico più idoneo. Per gli stomizzati neooperati, a giudizio del medico prescrittore dell’ASL, i quantitativi protesici previsti
dal Nomenclatore Nazionale possono essere aumentati sino al 50% per la durata
massima di sei mesi (D.M. Sanità n. 332/99, in S. O. G.U. n. 227/99). La fornitura
dei dispositivi è assolutamente gratuita e lo stomizzato e/o l’incontinente sono liberi
di scegliersi i prodotti più confacenti alla propria epidermide, igiene e sicurezza
relazionale.
Il codice
della strada prevede che tutti gli stomizzati possono essere esonerati
dall’obbligo di indossare la cintura di sicurezza (D.M. Sanità 21/04/1989ed art.172
del nuovo codice della strada). L’esenzione va richiesta alla commissione medica
provinciale patente di guida. 79
3.4. INVALIDITA’ CIVILE
L’invalidità civile (L.118/71;L104/92 e DPR N.689/94 – D.M.02/08/2007 - Circolare
n° 131 del 28-12-2009) A decorrere dall’1.1.2010 le domande per il riconoscimento
dello stato di invalidità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione
medica attestante la natura delle infermità invalidanti, vanno presentate all’INPS
esclusivamente per via telematica..
Che cosa fare per presentare la domanda?
Il cittadino deve rivolgersi al Medico curante per il rilascio del certificato medico
digitale e della comunicazione contenente il codice numerico del certificato digitale.
La certificazione medica può essere compilata dal medico solo on line, sul sito
internet dell’istituto www.inps.it. Il medico, dopo l’invio telematico del certificato,
consegna al cittadino la stampa firmata che dovrà essere esibita all’atto della visita, e
79
(Diomede, 2000) 41 la ricevuta di trasmissione con il numero di certificato da allegare alla domanda.
L’elenco dei medici certificatori accreditati, in possesso di PIN è pubblicato sul sito
INTERNET. Se il medico curante rilascia un certificato cartaceo (il certificato ha
validità massima di 30 giorni, termine entro il quale dovrà essere presentata la
domanda) il cittadino dovrà recarsi nel più breve tempo possibile presso un Ente di
Patronato che provvederà alla trasmissione telematica del certificato tramite il
medico certificatore del Patronato stesso. Il cittadino potrà presentare la domanda
con una delle seguenti modalità:
- VIA INTERNET
tramite Patronato che provvederà a compilare e inviare la
domanda e il certificato telematicamente all’INPS competente;
- ONLINE collegandosi personalmente al sito www.inps.it se già in possesso del
codice PIN di accesso ai servizi dell’INPS. Al termine della trasmissione della
domanda, il sistema INPS genera una ricevuta digitale, nella quale vengono indicati
data, luogo e ora della visita presso la ASL. L’Inps trasmette in tempo reale la
domanda alla ASL. Per le patologie oncologiche la visita deve avvenire entro 15
giorni dalla data della domanda.
Visita Medico collegiale (ASL + Medico INPS)
Il cittadino è chiamato a visita presso la commissione Asl, l’Ufficio Invalidi del
Distretto di appartenenza competente in base al Cap/comune di residenza
dell’interessato. Ai fini degli accertamenti sanitari le commissioni mediche delle Asl
sono integrate da un medico INPS. L’accertamento definitivo è effettuato dall’INPS
tramite i Centri Medico Legali. Il verbale sanitario è redatto in formato elettronico,
immediatamente disponibile per gli adempimenti amministrativi. In caso di
accoglimento con diritto ad un beneficio economico l’interessato viene invitato a
42 completare la domanda on line o tramite patronato con i dati necessari per
l’accertamento dei requisiti reddituali e personali. 80
Per avere il riconoscimento dell’handicap deve presentare la stessa procedura usata
per il riconoscimento dell’invalidità civile.
3.4.
CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO
Prima stesura: Bay Front Medical Centre Ostomy Fair - Florida - 1976 Ultima
revisione: Seminario European Ostomy Association - Frankfurt - 03/05/2003.
Essa recita che ogni portatore di stomia ha il diritto di:
- art.1. Ricevere preventivamente informazioni circa i benefici derivanti
all’intervento chirurgico, nonché notizie adeguate sulla possibilità di vivere con una
stomia. Questo primo articolo, riprende ciò che la legge definisce consenso
informato. E’ evidente, oltretutto, come sia definito importante il colloquio tra
paziente ed operatori sanitari affinché si stabilisca un rapporto di reciproca stima,
base fondamentale per il futuro dello stomizzato.
- art.2. Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in
modo che possa essere adeguatamente gestita. In questo punto si definisce quanto sia
importante l’esperienza professionale di chirurghi e stomaterapisti che cooperano per
il bene del paziente. Si pone l’accento sia sulla tecnica chirurgica sia sull’approccio
stomaterapico del disegno preoperatorio.
- art.3. Avere il supporto di esperti professionisti medici e stomaterapisti nel periodo
pre- e post-operatorio sia in ospedale che nella comunità di appartenenza. Non solo
qui si ribadisce il fondamento che gli operatori sanitari, che assistono il portatore di
80
(INPS, 2011) 43 stomia, siano competenti in materia, ma anche che tale competenza è da ricercarsi sia
all’interno degli ospedali che presso le strutture sanitarie esterne.
- art.4. Ricevere una informazione completa ed imparziale sui prodotti per stomia
disponibili nel proprio paese. In questo articolo è resa fondamentale l’imparzialità
degli operatori sanitari che devono fornire indicazioni sui presidi, liberi da eventuali
effetti di opportunità.
- art.5. Avere l’opportunità di scegliere il prodotto maggiormente soddisfacente fra
quelli disponibili, senza pregiudizi o costrizioni di sorta. Garantire al portatore di
stomia la libera scelta dei presidi fra quelli ritenuti idonei.
- art.6. Avere informazioni sulla propria associazione nazionale degli stomizzati e sui
servizi ed aiuti che possono essere forniti.
- art.7. Aiutare ed informare le famiglie, gli amici e le persone di supporto per
migliorare la qualità di vita degli stomizzati.
In riferimento alla discussione sul segreto professionale, è obbligo degli operatori
sanitari, che sanno quanto sia importante per lo stomizzato il supporto familiare,
chiedere al paziente il consenso alla partecipazione attiva dei famigliari e, in caso di
diniego, spiegare e far capire che la famiglia è il pilastro sul quale lo stomizzato può
ricostruire il proprio futuro.81
81
(www.convatec.it, 2010) 44 CAPITOLO IV
INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE
PREOPERATORIA NEL PAZIENTE CANDIDATO A ILEOSTOMIA.
4.1. BACKGROUND
Il costante aumento della vita determina un progressivo invecchiamento della
popolazione e un aumento dell’incidenza delle malattie croniche dismetaboliche
degenerative ed invalidanti.82 Sono sempre più frequenti le operazioni che portano al
confezionamento di ileostomia. Si stima che i stomizzati nel mondo siano:1.200.000
di cui il 30% ileostomizzati.
In Italia: 71.787 stomie suddivise in 55.794 enterostomie, di cui il 35% ileostomie,
e 15.993 urostomie.
Nel Lazio ci sono 9.000 stomizzati di cui 7.200 enterostomizzati e 1.800
urostomizzati .83
Al Grassi nel 2014, 50 stomatizzati suddivisi in 50% colostomie, 40 % ileostomie e
10% urostomie. Da luglio a dicembre sono state operate 14 persone che hanno
portato alla fine dell’intervento il confezionamento dell’ ileostomia.84
Il più delle volte il confezionamento dell’ileostomia porta un cambiamento radicale
nella vita della persona, e la comunicazione e la fiducia sono alla base del processo
di guarigione. Nella fase preoperatoria la persona è supportata dal chirurgo,
psicologo, infermieri, e soprattutto l’infermiere stomaterapista che ha il compito di
fornire un supporto ed educare la persona a prendersi cura da solo dello stoma, sia
82
(RNAO, 2009) (www.fais.it, 2014) 84
(Elenco pazienti visite ambulatorio stomaterapia, 2014) 83
45 nell’ambito ospedaliero che domiciliare.85 Presso il Grassi è presente un ambulatorio
che segue tutte le persone stomizzate presenti sul territorio ASL ROMA/D. Non vi è
un assistenza domiciliare. Quindi la fase educativa preoperatoria è importantissima
perché permette il processo di guarigione anticipato.
Obiettivo generale dell’indagine è quello di migliorare la qualità della
comunicazione al paziente ileostomizzato attraverso l’elaborazione e l’utilizzo di una
brochure informativa e la somministrazione di un questionario di valutazione delle
informazioni apprese; da studi eseguiti si evidenzia che il 55% delle persone
ileostomizzate che non aderiscono ad un programma riabilitativo nel primo anno post
operatorio sono soggette a complicazioni psicologiche e fisiche. L’educazione
sanitaria produce una riduzione di ricoveri, minor convalescenza, e una precoce
guarigione della persona, e quindi minor costi e sprechi di risorse.
L’obiettivo specifico è quello di individuare attraverso il questionario i fattori critici
che portano a non comprendere ciò che è stato spiegato, e quali sono gli elementi di
forza su cui il personale può fare affidamento.
4.2. MATERIALI E METODI
L’attività educativa infermieristica deve iniziare nella fase preoperatoria fornendo
adeguate spiegazioni sul funzionamento della stomia, igiene, cambio della placca,
alimentazione, lavoro, tempo libero, amore… perché la paura, l’ansia e il senso di
vergogna porta le persone ad avere una alterazione del loro ruolo sociale perdendo
automaticamente autostima e sicurezza. 86Per verificare se la persona ha compreso e
imparato ciò che le è stato spiegato è stato scelto un questionario validato all’interno
85
(Comitato Comunicazione, 2010) (RNAO, 2009) 86
46 dell’ASL di Brescia nel 2010,87 e utilizzato in alcuni ospedali del Nord Italia. E’ un
questionario relativamente breve, comprensibile e semplice. La sua compilazione è
facile e implica di segnare la risposta che più si avvicina alle sensazioni del paziente
stomizzato, ed esprimersi come meglio ritiene.
Il questionario è stato sottoposto nel periodo preoperatorio a tutti i pazienti in modo
anonimo che dovevano ricevere un intervento di confezionamento di ileostomia
presso il G.B. Grassi e sono stati reclutati nell’ambulatorio di stomaterapia del G.B.
Grassi da settembre 2014 a febbraio 2015 negli orari prefissati del martedì dalle
14.00 alle 15.00 e del
venerdì dalle 9.00 alle 14.00. La somministrazione del
questionario è avvenuta direttamente con la mia presenza, in alcuni casi anche in
presenza del coniuge, dopo aver fatto leggere la brochure creata da me; composta
dalla spiegazione di che cos’è una ileostomia; materiale e procedura dell’igiene
dell’ileostomia; le complicanze; consigli sull’alimentazione, l’abbigliamento, la vita
di coppia, il lavoro, il tempo libero; e a chi rivolgersi per un supporto e i vari diritti
a cui può accedere; e dato ulteriori spiegazioni ai loro quesiti.
Il reclutamento prevede soggetti che rispondano ai seguenti requisiti:
• Lucido e orientato
• Possesso adeguato della lingua italiana per poter leggere e scrivere
• Sesso maschile e femminile
• Libero consenso
Sono stati esclusi soggetti:
• Che non effettuavano l’intervento presso il Grassi
• Persone con demenze senili accompagnate da un care giver straniero.
87
(Brescia) 47 In base ai suddetti requisiti sono risultati validi 15 questionari su 17, poiché una
persona non era in grado di comprendere ed era accompagnata da badante straniera
che non comprendeva la lingua italiana, a cui è stato chiesto di farla accompagnare
da un figlio al prossimo incontro, e non è più ritornata. La seconda persona è stata
esclusa perché minorenne e avrebbe eseguito l’intervento altrove.
Di seguito è riportato il questionario utilizzato per reperire le informazioni essenziali
per lo svolgimento dello studio. Il questionario si suddivide in due parti: la prima
indaga le informazioni anagrafiche, il sesso, l’aspetto tecnico della stomia; la
seconda parte che esplora le dimensioni psicologiche del paziente per comprendere
quali per lui risultano essere problematiche. Alcune domande sono poste a risposte
chiuse, altre a risposta aperta e multipla. Per comprendere se il questionario fosse
veramente applicabile nella nostra realtà ho deciso di reperire il parere di esperti
clinici specializzati ossia della stomaterapista dove è avvenuta la sperimentazione
dello strumento.
QUESTIONARIO DI VERIFICA DELLE CONOSCENZE SULLA ILEOSTOMIA
E SULLE PROPRIE EMOZIONI NELLA FASE PREOPERATORIA
Sesso
Maschio
Femmina
Età espressa in anni
1) Le hanno spiegato cos’è una stomia?
□ si □ no
2) Come deve lavare la stomia?
□ Acqua e sapone neutro □ Detergenti particolari □ Soluzione fisiologica
48 3) Quale deve essere la dimensione del foro della barriera adesiva rispetto allo
stoma?
□ Più grande □ Più piccolo □ Della stessa dimensione
5) Se si utilizza un sistema a due pezzi, ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare
la placca?
□ 3 giorni □ 5 giorni □ 2 giorni
6) Ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare la sacca?
□ 2 volte al giorno □ 1 volta al giorno □ 3 volte al giorno
7) A chi deve rivolgere la richiesta per ottenere la fornitura dei dispositivi di raccolta,
presentando l’apposita documentazione?
………………………………………………………………………………………
8) Se la cute intorno allo stoma fosse irritata cosa utilizza?
………………………………………………………………………………………
9) E’ molto importante evitare infiltrazioni al di sotto della barriera adesiva. Quale è
l’accessorio per la protezione cutanea più indicato nel caso in cui vi siano delle
imperfezioni nella cute intorno allo stoma?
…………………………………………………...………………………………….
10 ) Che tipo di abbigliamento può indossare?
………………………………………………………………………………………
11) Cosa può mangiare e cosa non deve mangiare?
………………………………………………………………………………………
12) Quali sono i segnali d’allarme per le complicanze?
………………………………………………………………………………………
49 13) Crede di avere problemi riguardo la sessualità?
•
Si
NO
FORSE
NON SO
NON MI VA DI RISPONDERE
14) Prevede di sentirsi sicuro sul proprio ruolo all’interno della famiglia, sul lavoro,
con gli amici?
•
SI
NO
FORSE
NON SO
NON MI VA DI RISPONDERE
15) Alle varie visite mediche/chirurgiche sta avendo il supporto dei familiari, medici,
infermieri, stomaterapisti?
……………………………………………………………………………………..
16) Si è sentito rassicurato dalle suddette figure oppure si è sentito abbandonato?
…………………………………………………………………………………….
17) Considera la ileostomia come semplice alterazione corporea?
•
SI
NO
FORSE
NON SO
NON MI VA DI RISPONDERE 18)
18) Ha fiducia nella sua capacità di affrontare il mondo?
•
Si
NO
FORSE
NON SO
NON MI VA DI RISPONDERE
19) Nelle ultime settimane, come si è sentito in generale?
•
Di umore eccellente
•
Di buon umore
•
Di buon umore per la maggior parte del tempo
•
Con molti alti e bassi di umore
•
Giù di morale per la maggior parte del tempo
•
Con il morale a terra
50 20) Nelle ultime settimane, si è sentito depresso?
•
Si, al punto di pensare di farla finita
•
Si, al punto che non mi importava più di nulla
•
Si, mi sono sentito molto depresso quasi tutti i giorni
•
Si, mi sono sentito piuttosto depresso parecchie volte
•
Si, mi sono sentito un po' depresso qualche volta
•
No, non mi sono mai sentito depresso
21) Nelle ultime settimane, si è sentito padrone delle Sue situazioni, pensieri,
emozioni e dei Suoi sentimenti?
•
Si, senz'altro
•
Si, quasi del tutto
•
Si, generalmente
•
Non troppo
•
No, e questo mi disturba un po'
•
No, e questo mi disturba molto
51 4.3. RISULTATI
Su 15 persone a cui è stato sottoposto il questionario , 8 persone sono uomini, 7
donne.
Fig.3
L'età varia dai 45 anni ai 75 anni.
Fig.4
52 Le hanno spiegato che cos'è una stomia? 13 persone hanno risposto si , 2 persone no.
Fig.5
Come deve lavare la stomia? 14 persone hanno risposto acqua e sapone neutro, 1
persona soluzione fisiologica
Fig.6
53 Quale deve essere la dimensione del foro della barriera adesiva rispetto allo stoma? 8
persone più grande, specificando di 2-3 millimetri più grande, 7 persone della stessa
dimensione.
Fig.7
Se si utilizza un sistema a due pezzi, ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare la
placca?1 persona non ha risposto, 10 persone ogni 2 giorni, 4 persone ogni 3 giorni.
Fig.8
54 Ogni quanti giorni, di regola, si deve cambiare la sacca? 1 persona non ha risposto, 6
persone 1 volta al giorno, 6 persone 2 volta al giorno, 2 persone 3 volte al giorno.
Fig.9
A chi deve rivolgere la richiesta? 1 persona presso l'ambulatorio,1 ospedale, 1
sanitaria, 1 medico chirurgo, 3 persone hanno risposto presso l'ASL, 8 persone
presso l'ufficio protesi.
Fig.10
55 Se la cute intorno allo stoma fosse irritata quale è la soluzione più adatta? 1 persona
no soluzione, 4 persone crema, 10 persone ossido di zinco.
Fig.11
E' molto importante evitare infiltrazioni al di sotto della barriera adesiva. Qual'è
l'accessorio per la protezione più indicato nel caso in cui vi siano imperfezioni nella
cute intorno allo stoma? 1 persona ha risposto adesivi speciali, 1 non so, 13 persone
hanno risposto pasta.
Fig.12
56 Che tipo di abbigliamento può indossare? 1 persona stile impero, 1 tutto, 1 mettere
una cintura reggi sacca, 1 pantaloni senza cintura, 1 no cintura si mutande di cotone,
1 no cinture e si bretelle,1 intimo con porta sacca e costumi interi, 2 abbigliamento
largo, 3 comodo , 3 no cinture.
Fig.13
57 Cosa può mangiare e cosa non deve mangiare? Pesce 1 persona, Carne bianca 5
persone, Frutta 2 persone si, ma frullata 1 persona no. Pasta 7 persone si, 1 no. Riso 2
persone. Latticini 4 persone si, 3 no. Ortaggi 4 persone si, 3 no. Frittura 1 persona no.
Verdura cruda 6 persone no , 1 si, 4 hanno specificato frullata. Verdura cotta 1 si, 2
no. Gelati 1 si. Acqua 2 litri al di 3 persone. Bevande gassate 1 no. Bevande
alcooliche 7 persone no. Caffè 6 persone no. Cibi freddi o bollenti no per 5 persone.
Cibi cotti al vapore o al forno 4 persone.
Fig.14a
Fig.14b
58 Quali sono i segnali d'allarme per le complicanze? 1 persona non sa, 1 micosi, 1
diarrea, 1 aumento di peso,1 stenosi, 2 dermatite, 2 prolasso, 2 infiammazione, 3
perdita di liquidi dalla placca con conseguente distacco della placca, 3
restringimento, 3 ernia, 4 irritazione, 5 prurito, 7 mal di pancia.
Fig.15
Crede di avere problemi riguardo la sessualità? 5 persone si, 6 persone no, 1 forse, 2
non so,1 non mi va di rispondere.
Fig.16
59 Prevede di sentirsi sicuro sul proprio ruolo all'interno della famiglia? 7 persone si, 3
no,2 non so, 3 forse.
Fig.17
Alle visite mediche/chirurgiche sta avendo il supporto dei familiari, medici,
infermieri, stomaterapisti? 15 persone si, di cui uno dalla badante, 2 da stomaterapisti
e infermieri e 2 non dai familiari.
Fig.18
60 Si sente rassicurato dalle suddette figure oppure si sente abbandonato? 11 persone si
sente rassicurato, 3 persone in modo alternante,1 abbandonato dai familiari.
Fig.19
Considera la ileostomia come semplice alterazione corporea? 5 persone si, 4 no, 4
forse, 2 non so.
Fig.20
61 Ha fiducia nella sua capacità di affrontare il mondo? 12 persone si, 1 persona forse, 2
non so.
Fig.21
Nelle ultime settimane, come si è sentito in generale?1 di umore eccellente,5 di buon
umore, 1 di buon umore per la maggior parte nel tempo, 7 persone con molti alti e
bassi di umore, 1 giù di morale per la maggior parte del tempo.
Fig.22
62 Nelle ultime settimane, si è sentito depresso? 2 persone si, mi sono sentito piuttosto
depresso parecchie volte, 5 persone si, mi sono sentito un po’ depresso qualche
volta, 8 persone no, non mi sono mai sentito depresso
Fig.23
Nelle ultime settimane, si è sentito padrone delle sue situazioni, pensieri, emozioni e
dei suoi sentimenti? 4 persone si, senz’altro; 1 si, quasi del tutto, 3 si generalmente,
5 non troppo, 2 no, e questo mi disturba un po’.
Fig.24
63 4.4. CONCLUSIONI
Nell’indagine conoscitiva sull’efficacia della comunicazione preoperatoria svolta ai
pazienti candidati al confezionamento di ileostomia, presso l’ambulatorio del G.B.
Grassi si è evidenziato l’importanza del ruolo dell’infermiere all’assistenza al
paziente
candidato alla ileostomia; si è visto come la figura dell’infermiere
stomaterapista aiuti il paziente e i familiari ad acquisire altri punti di vista e nuovi
significati in merito alla malattia, agli interventi, alla stomia; a osservare non solo ciò
che si sta per rompere, ma a sviluppare la capacità di vedere ciò che ancora si può
realizzare nonostante la presenza della malattia e delle limitazioni a essa connesse, e
a chiarire eventuali dubbi e preoccupazioni. La brochure è stata utilissima come
mezzo di comunicazione, perché le persone si sono rassicurate dopo averla letta;
soprattutto sotto l’aspetto dell’alimentazione, visto che temevano di aver
un’alimentazione ristrettissima nel post operatorio; dell’abbigliamento, sulla vita
sociale, sui presidi che vengono forniti gratuitamente, temendo che fossero a
pagamento e quindi un aumento economico dispendioso da affrontare. E non ultimo
ha permesso di conoscere le complicanze post operatorie; che ignoravano del tutto, e
quindi si spera in una conseguente riduzione di sviluppo di patologie stomali.
Numerose situazioni attraverso il questionario sono state riconosciute precocemente
e facilmente trattate, con ulteriori spiegazioni, permettendo in tal modo di portare un
miglioramento della qualità di vita del paziente soprattutto con un intervento
multidisciplinare e la partecipazione dei familiari; infatti è stato verificato che tra gli
intervistati che erano accompagnati da un care giver (60 % uomini e 10% donne)
hanno chiesto il supporto a quest’ultimi nel rispondere alle domande nell’ambito
tecnico. Ha permesso di indagare non solo l’aspetto clinico, ma anche tecnico e
64 l’aspetto socio psicologico che ha contribuito a fornire un quadro generale delle
caratteristiche dei pazienti e chi doveva avere un maggiore supporto psicologico. I
fattori critici che portano alla non comprensione del testo e di ciò che viene spiegato
sono: stati d’ansia, preoccupazione dell’operazione che dovevano affrontare,
difficoltà della procedura per avere i presidi, ritenuta troppo complessa per la pratica
burocratica; troppe informazioni assieme, nonostante un tono pacato, sereno, di
disponibilità dell’infermiera/stomaterapista è consigliato magari di dare la brochure
al momento della diagnosi, in modo che la persona al primo appuntamento
successivo sia già più preparato.
65 66 67 68 69 70 71 72 73 BIBLIOGRAFIA
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156-­‐409-­‐428) aistom. (2010, 04 01). Tratto il giorno dicembre 12, 2014 da http://aistom.org/pagine/eventi/articoliscientifici.html BERCOVICH, D. (2009, ottobre). www.orpha.net. Tratto il giorno ottobre 10, 2014 da http://www.orpha.net/consor/cgi-­‐bin/OC_Exp.php?Expert=733&lng=IT Bosio G., P. F. (2006, giugno). Studio Osservazionale multicentrico sulle alterazioni cutanee peristomali post enterostomie. 27(67). Brescia, A. (s.d.). ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLE PERSONE PORTATRICI DI STOMIE INTESTINALI ED URINARIE. Tratto da http://www.aslbrescia.it/media/documenti/cure_primarie/anno%202010/Medici%
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