trattamento del dolore da stenosi lombare

Casi clinici
TRATTAMENTO DEL DOLORE
DA STENOSI LOMBARE
CON ELETTRODO CILINDRICO
PERCUTANEO 16 POLARE: RISULTATI PRELIMINARI
NEW TREATMENT FOR PAIN DUE TO LUMBAR STENOSIS
WITH A PERCUTANEUS 16 POLAR LEAD: PRELIMINARY DATA
Giuliano De Carolis, Mery Paroli, Lara Tollapi,
Antonella Ciaramella, Paolo Poli
U.O. di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa
RIASSUNTO
La stenosi lombare si riferisce a una
serie di condizioni patologiche che
comportano il restringimento del canale
vertebrale, dei recessi laterali o dei
foramina intervertebrali. Quando la
terapia chirurgica non è più possibile,
l’impianto di un neurostimolatore
spinale può essere utile per il controllo
del dolore. Nonostante la SCS (Spinal
Cord Stimulation) sia comunemente
usata per il controllo del dolore da
FBSS (Failed Back Surgery Sindrome)
o LB (Lombosciatalgia), una totale
copertura della zona algica è spesso
difficilmente raggiungibile soprattutto
a livello lombare assiale. L’impianto di
un neurostimolatore con elettrodo 16
polare su 6 pazienti si è rivelatoquindi
un’ ottima soluzione terapeutica per
il trattamento delle sindromi dolorose
complesse come la FBSS, la LB o la
CRPS. Un campione più ampio e un
più lungo periodo di follow-up sarà
necessario per confermare questi dati.
SUMMARY
Lumbar Spinal Stenosis refers to several
conditions that decrease the total area
of the spinal canal, lateral recesses,
or neural foramina. Usual treatment
for symptomatic lumbar stenosis is
surgical. Alternative medical treatment
such as pain management should be
reserved for patients whose surgical
risk is prohibitive. Whereas in FBSS
e LB patients lower limb pain can be
alleviated easily with SCS, it is more
difficult to achieve sufficient pain
relief in the low back region.
16 polar lead has been a good and
safe alternative to treat six patients
with pain due to lumbar stenosis.
Further data, a larger sample
and a longer follow-up period
are required to confirm these data.
Key words
FBSS, LB, stenosis, SCS,
16 polar lead, quality of life,
percutaneous lead
Parole chiave
FBSS, LB, stenosi, SCS, elettrodo
16 polare, qualità di vita, elettrodo
percutaneo
Volume 19 Pathos Nro 3, 2012
13
INTRODUZIONE
Il termine stenosi lombare si riferisce
a una serie di condizioni patologiche
che comportano il restringimento del
canale vertebrale, dei recessi laterali o
dei foramina intervertebrali.
La stenosi lombare è un disturbo molto comune che può presentarsi isolato, associato o meno a protrusioni discali o ernie, oppure a spondilolistesi
degenerativa o scoliosi.1,2
I sintomi più comuni sono la claudicatio neurogena e/o la radiculopatia
lombare o sacrale. Il trattamento per
la stenosi è generalmente quello chirurgico.
La laminectomia decompressiva si
rivela molto più efficace delle terapie
conservative non chirurgiche, a patto
di un’adeguata selezione clinica preoperatoria.3 Studi retrospettivi sul
fallimento del trattamento chirurgico della stenosi riportano che, dopo
quattro anni dall’intervento, il 10,6
per cento dei pazienti si sottopone a
una seconda operazione.
La percentuale sale al 17,2 tra coloro
che già avevano avuto una precedente
operazione rispetto a quella presa in
considerazione nello studio.3,4
La possibilità di ripetere o di sottoporsi al trattamento chirurgico per la stenosi diminuisce sia con l’età che con
la presenza di comorbidità;3 in questo
caso una possibile terapia è quella del
dolore.
La Spinal Cord Stimulation (SCS) è
comunemente usata per il trattamento
del dolore cronico da fallimento chirurgico alla schiena: Failed Back Surgery Sindrome (FBSS) o da Lombosciatalgia (Low Back: LB).5 Entrambe
le sindromi sono caratterizzate da una
14
Figura 1
Paziente n.1, maschio di 46 anni, FBSS
10
pre-impianto
9
trial
3 mesi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
benessere
generale
ansia
depressione
Figura 2
Paziente n.2, femmina di 85 anni, FBSS
pre-impianto
10
trial
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
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benessere
generale
ansia
depressione
combinazione di dolore radicolare a
una o entrambe le gambe e da dolore
lombare assiale di tipo sia neuropatico
che nocicettivo (complex pain).6
Secondo la “Teoria del Cancello”
(Gate Theory)7 la stimolazione delle fibre mieliniche a largo diametro
inibisce la trasmissione nocicettiva.
Considerate le numerose afferenze
dermatomeriche, le colonne dorsali sono state scelte come target della
stimolazione elettrica per il controllo
del dolore cronico, che sarà tanto più
efficace quanto più estesa sarà l’area
coperta dalla parestesia.8
La parestesia può essere ottenuta stimolando le fibre A sia delle colonne
dorsali che delle radici, ma con effetti
diversi. Stimolando queste ultime si
può indurre la parestesia soltanto in
pochi dermatomeri (parestesia segmentale o radicolare) mentre con la
stimolazione delle colonne i dermatomeri reclutati saranno più numerosi.
Clinicamente questo significa che nel
trattamento delle sindromi dolorose
complesse come la FBSS o la CRPS
(Complex Regional Pain Syndrome)
spesso è difficile raggiungere una buona copertura della zona algica e di
conseguenza un controllo sufficiente
del dolore.
Nei pazienti con FBSS la copertura
parestesica degli arti inferiori si ottiene facilmente, mentre è molto difficile
raggiungere un’adeguata riduzione del
dolore nella zona lombare.9,10
Uno studio condotto con modelli matematici ha confrontato le performance tecniche dei diversi tipi di elettrodi
percutanei cilindrici presenti sul mercato utilizzati per la SCS.11
Dai risultati emerge che il reclutamento delle fibre delle colonne dorsali
e quelle delle radici è inversamente
Figura 3
Paziente n.3, maschio di 58 anni, FBSS
10
pre-impianto
9
trial
3 mesi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
benessere
generale
ansia
depressione
Figura 4
Paziente n.4, femmina di 64 anni, stenosi
10
pre-impianto
9
trial
3 mesi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
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benessere
generale
ansia
depressione
15
proporzionale.
La migliore stimolazione delle colonne dorsali si ottiene con un elettrodo
cilindrico a contatti ravvicinati, ma
per questo con minore superficie attiva, mentre un elettrodo più lungo
risulta più efficace nella stimolazione
delle radici dorsali.
La lunghezza dell’elettrodo e di conseguenza la regione attiva è un parametro importante quando l’area da
stimolare comprende più di un segmento vertebrale come nella FBSS o
nella LB.
Il nuovo elettrodo 16 polare rappresenta un’innovazione nel campo della neurostimolazione spinale unendo i vantaggi dei contatti ravvicinati
a quelli di un elettrodo più lungo.
Obiettivo dello studio è stato quello
di valutare l’efficacia della stimolazione spinale con elettrodo 16 polare nel
trattamento della stenosi in termini di
riduzione del dolore, percentuale di
copertura della zona algica, miglioramento della qualità di vita, riduzione
dell’assunzione di terapia orale.
MATERIALI E METODI
Sei pazienti, due femmine e quattro
maschi, con diverse diagnosi di dolore cronico per cui sussiste indicazione
all’impianto di SCS:
- 3 FBSS (Figure 1, 2 e 3).
- 2 LB da stenosi lombare (Figure 4 e 5).
- 1 CRPS piede (Figura 6).
Prima dell’impianto i pazienti vengono sottoposti a una valutazione multidisciplinare, che comprende, oltre
la visita anestesiologica, quella psicologica e psichiatrica se necessaria. La
valutazione psicologica pre-impianto
comprende le seguenti valutazioni:
16
Figura 5
Paziente n.5, maschio di 68 anni, stenosi
10
pre-impianto
9
trial
3 mesi
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
benessere
generale
ansia
depressione
Figura 6
Paziente n.6, maschio di 59 anni, CRPS
pre-impianto
10
trial
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
dolore
attività
sonno
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benessere
generale
ansia
depressione
a) MINI12 per la diagnosi psichiatrica
secondo i criteri del DSM IV e ICD10;
b) ESAS13,14 versione modificata per
valutare l’intensità del dolore e la qualità di vita.
L’esplorazione di ogni area si articola
su una scala Lickert a 10 punti, dove
0 indica l’assenza del sintomo e 10 la
sua peggiore manifestazione.
La versione modificata (ridotta) e utilizzata per il nostro studio prevede
l’esplorazione di sei aree, come indicate di seguito:
- Dolore (0 = nessun dolore, 10 = il
peggior dolore),
- Sonno (0 = buono, 10 = pessimo), - Depressione (0 = non depresso, 10 =
maggior depressione),
- Ansia (0 = non ansioso, 10 = la peggiore ansia),
- Attività (0 = buona, 10 = nessuna),
- Benessere Generale (0 = migliore
sensazione di benessere, 10 = peggiore
sensazione di benessere).
I follow-up sono previsti durante il periodo di trial e dopo tre mesi dall’impianto del definitivo.
L’efficacia del trattamento di SCS viene valutata con i parametri dell’ESAS
e della Patient Global Impression of
Change (PGIC).15 Vengono inoltre
annotati eventuali cambiamenti della
terapia farmacologica.
RISULTATI
Quattro pazienti su sei hanno un follow-up a tre mesi, gli altri sono ancora
nel periodo di impianto provvisorio.
Alla valutazione psicologica pre-impianto, due pazienti presentano comorbidità psichiatrica (si tratta dei
pazienti numero 2 e 3).
Entrambi hanno diagnosi di disturbo
bipolare, in trattamento con antidepressivi e stabilizzanti dell’umore.
La sintomatologia psichiatrica era
controllata e i pazienti potevano essere
sottoposti all’impianto.
Durante il trial tutti i pazienti hanno
riportato una significativa riduzione
del dolore (-51,1%) per cui tutti hanno deciso di sottoporsi all’impianto
definitivo.
I due pazienti ancora in trial si sottoporranno a breve.
Dopo tre mesi il dolore continua a diminuire (-73,2%).
Per quanto riguarda la qualità di vita
tutte le dimensioni dell’ESAS migliorano già nel periodo di trial, con
i seguenti indici di miglioramento:
attività 43%; sonno 33%, benessere
generale 48%, ansia 41%, depressione 39%.
Dopo tre mesi dall’impianto gli indici
di miglioramento risultano essere: attività 62%, benessere generale 58%,
sonno 56%, ansia 75% e depressione
50%.
I dati sulla copertura della zona algica
confermano la letteratura: quattro pazienti hanno una copertura del 100%,
gli altri dell’80%. Prima dell’impianto tutti i pazienti assumevano terapia
orale (oppioidi-FANS) quotidianamente.
Durante il periodo di trial tutti hanno sospeso le terapie orali al bisogno.
Dopo tre mesi un paziente ha interrotto il pregabalin.
I pazienti con terapia psichiatrica continuano ad assumere la loro terapia.
Dopo tre mesi dal definitivo impianto
tre pazienti si definiscono “notevolmente migliorati” e uno “molto migliorato” (PGIC).
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CONCLUSIONI
L’elettrodo 16 polare risulta essere un
trattamento efficace per il dolore cronico da FBSS e LB garantendo una
buona copertura della zona algica,
una significativa riduzione del dolore
e un miglioramento complessivo della
qualità della vita.
Inoltre la forma cilindrica e la presenza
di 16 contatti su un singolo elettrodo
permettono una buona manovrabilità nel posizionamento attraverso un
singolo accesso allo spazio peridurale.
Tutto questo risulta di fondamentale
importanza soprattutto nell’impianto
di pazienti con stenosi del rachide.
Un accurato assessment multidisciplinare si conferma essere indispensabile
per la buona risposta al trattamento
con SCS.
Quando accuratamente selezionato,
trattato e seguito con regolari followup psicologici e medici, anche il paziente con disturbi psichiatrici può
avere una buona risposta in termini
di riduzione del dolore dall’impianto
di neurostimolazione. Il campione ridotto e il breve follow-up non ci permettono di avere dati statisticamente
significativi.
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chronic pain intensity measured on an 11-point
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149-158.
XXXVI CONGRESSO NAZIONALE AISD
2013
Verona
30 Maggio – 1 giugno
Presidente: Enrico Polati
Presidente onorario: Stefano Ischia
Segreteria organizzativa
Soluzioni Omnia Media - [email protected]
XIII GIORNATA NAZIONALE CONTRO
LA SOFFERENZA INUTILE
DELLA PERSONA INGUARIBILE
FCP - Federazione Cure Palliative Onlus
Estate di San Martino 11 novembre 2012
70 organizzazioni non profit insieme ai cittadini
Per informazioni e per il dettaglio delle iniziative: www.fedcp.org
X CONGRESSO NAZIONALE ACD SIAARTI
AREA CULTURALE DOLORE
Montesilvano, 21-23 Novembre 2012
Presidente del Congresso: Amedeo Costantini
Segreteria Organizzativa: Fedra Congressi - [email protected]
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Volume 19 Pathos Nro 3, 2012