Trattamento invasivo basato sull`evidenza del dolore cronico

Trattamento invasivo basato sull’evidenza del dolore cronico muscoloscheletrico
Introduzione
I pazienti che non rispondono ai trattamenti conservativi ed hanno una qualità di vita inaccettabile sono possibili
candidati per i trattamenti invasivi. Questa fact sheet riassume l’attuale evidenza sulle procedure invasive più
comunemente utilizzate nel dolore cronico muscoloscheletrico.
Procedure diagnostiche
I blocchi nervosi sono il tipo più comune di procedura diagnostica invasiva. Il loro razionale è semplice: se una
certa struttura anatomica è la fonte del dolore, allora anestetizzare il suo apporto nervoso dovrebbe alleviare
temporaneamente il dolore stesso. E’ stata dimostrata la validità dei blocchi dei nervi che fanno capo alle
articolazioni zigoapofsarie della colonna cervicale e lombare [6]. C’è qualche evidenza che i blocchi selettivi dei
nervi spinali siano sensibili e specifici per identificare una radice nervosa come la fonte del dolore [3].
Sfortunatamente altri tipi di blocchi nervosi non sono stati sottoposti a studi rigorosi di validazione.
La stimolazione discale (discografia) viene utilizzata per la diagnosi di dolore discogenico, ovvero dolore che
insorge da strutture dolorose dei dischi intervertebrali, Il test si fonda sull’assunto che, se il disco è la fonte del
dolore, l’applicazione di uno stimolo non doloroso al disco stesso (una iniezione di mezzo di contrasto a bassa
pressione) evocherà il tipico dolore del paziente. Il suo razionale è fondato su studi di scienze di base circa
l’innervazione nocicettiva del disco intervertebrale e su dati nei volontari sani. Il background teorico è solido.
Comunque, in assenza di uno standard di riferimento per la diagnosi di dolore discogenico, la validità della
stimolazione del disco rimane incerta.
Procedure terapeutiche
La denervazione con radiofrequenza dei nervi che riforniscono le articolazioni zigoapofisarie è superiore alla
procedura placebo sia per il dolore cervicale che lombare [7,9]. Questo risultato si applica soltanto a quegli studi
in cui i pazienti sono stati selezionali con i blocchi anestetici locali [6], che sono il solo metodo diagnostico
validato per il dolore a partenza dall’articolazione zigoapofisaria. Gli studi che hanno utilizzato altri criteri di
selezione hanno prodotto risultati contrastanti. La denervazione con radiofrequenza è altamente efficace, avendo
il potenziale di produrre completo sollievo dal dolore. Lo svantaggio principale è la durata d’azione limitata dovuta
alla rigenerazione nervosa (in media 9-10 mesi). La procedura può essere ripetuta con la stessa probabilità di
successo.
La radiofrequenza pulsata è meno efficace della denervazione con radiofrequenza nel dolore articolare
zigoapofisario lombare [9] ed è superiore al placebo nel trattamento a breve termine del dolore radicolare cronico
cervicale [10].
Nonostante l’ampio utilizzo, l’iniezione di steroidi nelle articolazioni zigoapofisarie non è superiore al placebo [2].
Nessuno studio controllato ha dimostrato risultati positivi. L’iniezione epidurale di steroidi non ha razionale nel mal
di schiena e non è superiore al placebo nel dolore radicolare [1]. Gli studi sulle iniezioni radicolari selettive
transforaminali hanno prodotto risultati conflittuali. L’esame complessivo della letteratura suggerisce che questo
trattamento possa avere una efficacia a breve termine nel dolore radicolare lombare. La somministrazione
sistemica o locale di steroidi sembra produrre effetti simili nel dolore di spalla [4]. Perciò, l’evidenza non è a
sostegno dell’attuale ampio uso di iniezioni di steroidi per diverse condizioni dolorose muscoloscheletriche.
In uno studio randomizzato, la stimolazione midollare si è rivelata più efficace del trattamento convenzionale nei
pazienti con “failed back surgery” [5]. E’ importante sottolineare che lo studio includeva soltanto pazienti con
dolore prevalente agli arti inferiori, di origine neuropatica. I risultati non sono perciò necessariamente applicabili ai
pazienti con dolore prevalente alla schiena. In realtà l’effetto è stato notevole per il dolore agli arti inferiori, ma
modesto per il mal di schiena [5]. Non è stato effettuato alcuno studio randomizzato sulla terapia intratecale con
oppiacei. I dati disponibili mostrano efficacia limitata su dolore e funzionalità.
La letteratura sull’anuloplastica elettrotermica intradiscale (IDET) per il trattamento del dolore discogenico è
controversa [8]. Nel migliore dei casi la procedura produce almeno un 50% di sollievo duraturo nel 50% di
pazienti altamente selezionati.
Bibliografia
1. Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St.-Pierre A, Truchon R, Parent F, Levesque J, Bergeron V,
Montminy P, Blanchette C. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med
1997;336:1634–40.
2. Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y, Latulippe M. A controlled trial of corticosteroid
injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991;325:1002–7.
3. Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T, Macnab I. Nerve root infiltration in the diagnosis of radicular pain. Spine 1988;13:79–
83.
4. Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Juel NG, Kvalheim S, Brox JI. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid
injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ 2009;338:a3112.
5. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S, O’Callaghan J, Eisenberg E, Milbouw G,
Buchser E, Fortini G, Richardson J, North RB. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for
neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain
2007;132:179–88.
6. Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The utility of comparative local anesthetic blocks versus placebo-controlled blocks for the
diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Clin J Pain 1995;11:208–13.
7. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, McDonald GJ, Bogduk N. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical
zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996;335:1721–6.
8. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, Peloza JH, Dawson K, Bogduk N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal
electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004;4:27–35.
9. Tekin I, Mirzai H, Ok G, Erbuyun K, Vatansever D. A comparison of conventional and pulsed radiofrequency denervation
in the treatment of chronic facet joint pain. Clin J Pain 2007;23:524–9.
10. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lame I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical
dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham-controlled randomized clinical trial. Pain
2006;127:173–82.
© 2009 International Association for the Study of Pain®