ITA - Consolato Generale

al: Consolato Generale d’Italia a Montreal (tel. +1 514 849-8351)
SCHEDA ISCRIZIONE A.I.R.E. (Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero)
La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi degli
artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, non è soggetta ad autentica di firma.
a. DICHIARANTE
Il/La sottoscritto/a cittadino/a italiano/a
1.
COMPILARE IN STAMPATELLO
Nome/i
2.
Nato/a a
2.1.
3.
il
Città, provincia/territorio/stato, nazione
Solo se nato/a all’estero, indicare comune italiano di trascrizione dell’atto di nascita
Comune di
Indirizzo attuale
Residenza in Canada
App./Unità
Nr. civico
Cod. postale
Tel. casa
Tel. lavoro
/
gg/mm/aaaa
Email
Prov.
6.
Se già iscritto/a AIRE indicare luogo e Consolato/Ambasciata d’Italia di provenienza
Per chi è nato e/o ha vissuto in Italia indicare il comune di ultima residenza
Luogo di provenienza (città, provincia/territorio/stato, nazione)
/
Luogo del Consolato/Ambasciata d’Italia, nazione
7.
Data ingresso in Canada
8.
Data arrivo nella circoscrizione consolare di Montreal
Status
9.
Altra/e cittadinanza/e
10.
Stato civile
11.
 Matrimonio/ Unione civile
gg/mm/aaaa
Cittadino canadese/residente permanente/tipologia visto (scadenza)
Include NB, NL, NS, NU, PE, QC
11.1.
M
Prov.
Cellulare
Comune di riferimento in Italia
Oltre a quella italiana
F
Provincia/territorio
5.
/
/
 
Nome via
Città
4.
Sesso
Cognome
/
/
gg/mm/aaaa
Specificare se dalla nascita o la data di ottenimento (gg/mm/aaaa)
 libero/a
 convivente di fatto  unito/a civilmente  coniugato/a
 separato/a  divorziato/a
 vedovo/a
/
/
gg/mm/aaaa
Città, provincia/stato, nazione
Solo se celebrato all’estero, indicare comune italiano di trascrizione matrimonio/unione civile
Comune di
12.
Precedenti unioni
13.
Professione
Matrimoniali e/o civili
 
sì no
Divorzio
/
/
gg/mm/aaaa
Prov.
Luogo, provincia/stato, nazione
Titolo di studio
Elementare, media, diploma, laurea, dottorato etc.
14.
Nome e cognome dei genitori (per la madre indicare il cognome da nubile)
Padre
Madre
Cognome, nome/i
Cognome da nubile, nome/i
b. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (identità + prova di residenza sono obbligatori)




Passaporto (pagine con foto e firma)
Passaporto membri nucleo familiare
Carta di Residente Permanente
Visto (indicare tipologia) ___________________
CGIM–M001 DEM IT (R03)
Aussi disponible en français (CGIM–M001 DEM FR)
Also available in English (CGIM–M001 DEM EN)
 Prova di residenza nella circoscrizione consolare
(patente provinciale, contr. d’affitto, bolletta, etc.)
 Altro: ______________________________________
CONTINUA SUL RETRO
Pagina 1 di 2
c. FAMILIARI RESIDENTI ALLO STESSO INDIRIZZO (SIA ITALIANI CHE DI ALTRA NAZIONALITÀ)
Se maggiorenni e in possesso della cittadinanza italiana, ognuno dovrà ANCHE compilare una scheda
individuale da consegnare con la presente.
c.1.
CONIUGE / PARTE UNITA CIVILMENTE / CONVIVENTE DI FATTO
15.
Nome/i
16. Luogo di nascita
17. Cittadinanza/e
Data
Città, provincia/stato, nazione
F
/
/
/
/
M
gg/mm/aaaa
/
/
e nella circoscrizione consolare di Montreal
gg/mm/aaaa
Include NB, NL, NS, NU, PE, QC
gg/mm/aaaa
FIGLIO/A 1
19.
Nome/i
20. Luogo di nascita
21. Cittadinanza/e
Sesso
Cognome
Data
Città, provincia/stato, nazione
 
F
/
/
/
/
M
gg/mm/aaaa
Specificare se dalla nascita o la data di ottenimento
22. Data ingresso in Canada
c.3.
 
Specificare se dalla nascita o la data di ottenimento
18. Data ingresso in Canada
c.2.
Sesso
Cognome
/
/
e nella circoscrizione consolare di Montreal
gg/mm/aaaa
Include NB, NL, NS, NU, PE, QC
gg/mm/aaaa
FIGLIO/A 2 (per figli 3, 4 …, aggiungere un altro foglio)
23.
Nome/i
24. Luogo di nascita
25. Cittadinanza/e
Sesso
Cognome
Data
Città, provincia/stato, nazione
 
F
/
/
/
/
M
gg/mm/aaaa
Specificare se dalla nascita o la data di ottenimento
26. Data ingresso in Canada
/
/
gg/mm/aaaa
e nella circoscrizione consolare di Montreal
Include NB, NL, NS, NU, PE, QC
gg/mm/aaaa
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000,
attesta che le informazioni di cui sopra sono esatte e veritiere. Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Luogo e data: __________________________ , ____ /___ /______
Firma ___________________________________
gg/mm/aaaa
Questa richiesta –con tutta la documentazione necessaria- può essere presentata di persona al Consolato Generale d’Italia a Montreal,
3489 Drummond (angolo Dr. Penfield - Metro verde fermata Peel – Bus 144), oppure inviata tramite:
Posta
3489 Drummond, Montreal, QC - H3G 1X6 - CANADA
Fax
+1 514 499-9471
Spazio riservato all’ufficio
 Dichiarazione ricevuta per via telematica (ex art 38 D.P.R. 445/2000)
AIRE:  ISCR. / AGG. / TRASF. CIC / ALL.  SÌ  NO
 NUOVA CITT.
Firma dell’impiegato incaricato
Email (totale allegati max 5MB)
[email protected]
SIFC One
 SÌ  NO
MATR/UN CIV  SÌ  NO  ITA
RCI / CRP
 SÌ  NO
DIVORZIO
NAT>15.8.92
 SÌ  NO
 SÌ  NO
__________________________________________
CGIM–M001 DEM IT (R03)
Aussi disponible en français (CGIM–M001 DEM FR)
Also available in English (CGIM–M001 DEM EN)
Data
_____ / _____ / __________
Pagina 2 di 2
ItalyinMontreal