Marsiglia - Focus-in
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Dounuol DI IScRIzIoNE NELL,ELENco ELETToRALE PER LE ELEZIONI DEI COMITES Ar sENsr Al lîM oru-înr. 10 coMMA 3, puNro e), oel D.L.LlglZOl4 N.109 BASCIATA/ CONSOLATO DîTALTA rN MARSIGLTA (Nome) Sesso (F/ M), Nata/o a (Cognome) .......,.......... (Cognome del coniuge)1 Stato di nascita......... il ...,...,./.....,./,.,..,.. Residente in (indicare l'indirizzo e lo Stato estero) cAp..........,.............., Via Tel. n. ......,.. indirizzo e-mail: iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di,....,.,.....,,.. consapevole delle responsabilità, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, come stabif ito dall'aÉ. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DP& di essere iscritta/o nell'elenco elettorale per I'ammissione al voto per corrispondenza per lGlezione/rinnovo del Comitato degli Italiani all'Estero (COMITES) chiede nella circoscrizione consolare dellîmbasciata/consolato in Marsiglia Luogo e data Firma DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO La presente domanda può essere presentata personalmente oppure inviata per fax certificata. / posta elettronica / posta elettronica La sottoscrizione della domanda in presenza del dipendente consolare addetto non è soggetta ad autenticazione ai sensi della normativa vigente DPR 28.12,2000 n,445 art.38 comma 3. Nel caso la richiesta sia inviata per posta ordinaria, fax o - - posta elettronica, essa dovrà essere corredata da copia non autenticata comprensiva della firma del titolare. di un documento di identità del sottoscrittore N.B.: l'effettiva iscrizione nell'elenco elettorale è subordinata alla verifica dei requisiti 1.286/2003) di legge (aft. SPAZIO RISERVATO ALL AMBASCIATA /CONSOLATO (Timbro lineare della Sede) VISTO: domanda peruenuta il ............... LAutorità Consolare 1 da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova. 13