Questionario - Conciliazione 2016

Al Comune di Cremona
Centro Locale di Parità
ALLEGATO 1
Dati anagrafici del richiedente
Il/la sottoscritto/a……………………………………………………codice fiscale………………………….
nato/a a ………………………………………………………………... il…………………………………….
residente a ………………………………………Via..……………..............….......……...... n..............….
C.A.P. ...................…,
Telefono ............................................ indirizzo posta elettronica……………...…………………………
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale
secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del
D.P.R. n. 445/2000),
DICHIARA
Il proprio Stato civile:
Coniugato/a o convivente (cognome e nome del coniuge/convivente……………………………)
Separato/a o divorziato/a
Vedovo/a
Celibe/nubile
Che il proprio nucleo famigliare è così composto:
N. Indicare la relazione dei
componenti con il
richiedente
Nome e cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Situazione abitativa
Abitazione:
□ in affitto
□ di proprietà
□ in uso gratuito
Indicare l’importo mensile del canone affitto/rata mutuo € …………………………….
1
Minori a carico: inserire i dati relativi ad eventuali minori a carico
Nome e
cognome del
minore
Legame con il
richiedente
Data di
nascita
Mentre lavora, il minore si
trova
Ritiene
Percepisce
questi
agevolazioni
servizi
economiche
adeguati e
per tali
sufficienti?
servizi?
Figlio/a
Nipote
…………..
all’asilo nido
alla scuola dell'infanzia
a scuola
con un babysitter
al dopo-scuola
con nonni o parenti
altro (specificare)…….
Si
No
Figlio/a
Nipote
………….
all’asilo nido
alla scuola dell'infanzia
a scuola
con un babysitter
al dopo-scuola
con nonni o parenti
altro (specificare)…….
Si
No
Figlio/a
Nipote
………….
all’asilo nido
alla scuola dell'infanzia
a scuola
con un babysitter
al dopo-scuola
con nonni o parenti
altro (specificare)…….
Si
No
Note
Si
No
quali?………
………………
………………
……...
Si
No
quali?………
………………
………………
……...
Si
No
quali?………
………………
………………
……...
Persone non autosufficienti (Art.3 comma 3 L.104): inserire i dati relativi ad eventuali
familiari non autosufficienti conviventi
Nome e
cognome
Legame con il
richiedente
Usufruisce di interventi
assistenziali?
Ritiene questi
servizi adeguati
e sufficienti?
Percepisce
reddito?
Figlio/a
Coniuge
Fratello/a
Genitore
Suocero/a
Altro
Nessuno
Residenziale
Scuola
Diurno
Part-time
Badante
Educativo
Altro (specificare)
…………………
Si
No
Si
No
Figlio/a
Coniuge
Fratello/a
Genitore
Suocero/a
Altro
Nessuno
Residenziale
Scuola
Diurno
Part-time
Badante
Educativo
Altro (specificare)
…………………
Si
No
Si
No
Note
2
Nome e
cognome
Legame con il
richiedente
Figlio/a
Coniuge
Fratello/a
Genitore
Suocero/a
Altro
Usufruisce di interventi
assistenziali?
Nessuno
Residenziale
Scuola
Diurno
Part-time
Badante
Educativo
Altro (specificare)
…………………
Ritiene questi
servizi adeguati
e sufficienti?
Si
No
Percepisce
reddito?
Note
Si
No
Situazione lavorativa del richiedente
Tipologia di contratto di lavoro
Tempo indeterminato - dal (mm/aaaa)………………….
Tempo determinato dal (mm/aaaa)…………….……….
al (mm/aaaa)……………………………….………..…….
A progetto/co.co.co.
Altro specificare:………………………………………..…
Full time
Part time
Occasionale, variabile
Orario di lavoro: dalle……….alle……………………..
Lavora su turni?
Se si include turni notturni?
Esistono forme di flessibilità oraria in entrata/uscita ?
Se no, ritiene che Le potrebbe essere d’aiuto ?
Avrebbe la possibilità di modificare il proprio orario di lavoro per esigenze di
□
□
□
□
□
Si
Si
Si
Si
Si
□
□
□
□
□
No
No
No
No
No
conciliazione?
Dati datore di lavoro
Nome, cognome/ragione sociale, codice fiscale, e-mail del datore/committente
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dichiara di non avere datori di lavoro o committenti (per liberi professionisti iscritti alla gestione
separata)
Data di iscrizione alla gestione separata – (solo per le tipologie di lavoro che prevedono
l’iscrizione alla gestione separata) ……………………………………………………………………..
Reddito mensile………………………………………………………………………………………...…….
3
Luogo di lavoro………………………………………………………………………………………………..
Indicare la distanza tra il luogo di residenza e la sede fissa di lavoro: km ….…………………..…….
Indicare il mezzo con cui si raggiunge la sede di lavoro:
A piedi
Auto/moto
Bicicletta
Mezzi pubblici
Situazione lavorativa del coniuge/convivente
Nome e cognome………………………………………………………………………..Sesso: M
F
Data di nascita ………………………………….Cittadinanza……………………………………………...
Codice Fiscale……………………………………………………...
Residenza:……………………………………………Via….………………………………………………...
Tel……………………………………………………...
Tipologia di contratto di lavoro
Tempo indeterminato - dal (mm/aaaa)………………….
Tempo determinato dal (mm/aaaa)…………….……….
al (mm/aaaa)……………………………….………..…….
A progetto/co.co.co.
Altro specificare:………………………………………..…
Full time
Part time
Occasionale, variabile
Orario di lavoro: dalle……….alle……………………..
Lavora su turni?
Se si include turni notturni?
Esistono forme di flessibilità oraria in entrata/uscita ?
Se no, ritiene che Le potrebbe essere d’aiuto ?
Avrebbe la possibilità di modificare il proprio orario di lavoro per esigenze di
□
□
□
□
□
Si
Si
Si
Si
Si
□
□
□
□
□
No
No
No
No
No
conciliazione?
Dati datore di lavoro
Nome, cognome/ragione sociale, codice fiscale, e-mail del datore/committente
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Dichiara di non avere datori di lavoro o committenti (per liberi professionisti iscritti alla gestione
separata)
4
Data di iscrizione alla gestione separata – (solo per le tipologie di lavoro che prevedono
l’iscrizione alla gestione separata) ……………………………………………………………………..
Reddito mensile………………………………………………………………………………………………..
Luogo di lavoro………………………………………………………………………………………………..
Indicare la distanza tra il luogo di residenza e la sede fissa di lavoro: km ……………………………..
Indicare il mezzo con cui si raggiunge la sede di lavoro:
A piedi
Auto/moto
Bicicletta
Mezzi pubblici
Situazione lavorativa di altri adulti conviventi (se presenti nel nucleo famigliare)
Nome e cognome………………………………………………………………………..Sesso: M
F
Data di nascita ………………………………….Cittadinanza……………………………………………...
Codice Fiscale……………………………………………………...
Residenza:……………………………………………Via….………………………………………………...
Tel……………………………………………………...
Tipologia di contratto di lavoro
Tempo indeterminato - dal (mm/aaaa)………………….
Tempo determinato dal (mm/aaaa)…………….……….
al (mm/aaaa)……………………………….………..…….
A progetto/co.co.co.
Altro specificare:………………………………………..…
Full time
Part time
Occasionale, variabile
Orario di lavoro: dalle……….alle……………………..
Lavora su turni?
Se si include turni notturni?
Esistono forme di flessibilità oraria in entrata/uscita ?
Se no, ritiene che Le potrebbe essere d’aiuto ?
Avrebbe la possibilità di modificare il proprio orario di lavoro per esigenze di
□
□
□
□
□
Si
Si
Si
Si
Si
□
□
□
□
□
No
No
No
No
No
conciliazione?
Dati datore di lavoro
Nome, cognome/ragione sociale, codice fiscale, e-mail del datore/committente
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
5
Dichiara di non avere datori di lavoro o committenti (per liberi professionisti iscritti alla gestione
separata)
Data di iscrizione alla gestione separata – (solo per le tipologie di lavoro che prevedono
l’iscrizione alla gestione separata) ……………………………………………………………………..
Reddito mensile………………………………………………………………………………………………..
Luogo di lavoro………………………………………………………………………………………………..
Indicare la distanza tra il luogo di residenza e la sede fissa di lavoro: km ……………………………..
Indicare il mezzo con cui si raggiunge la sede di lavoro:
A piedi
Auto/moto
Bicicletta
Mezzi pubblici
LUOGO e DATA.....................………
Firma ………………………………………………………...
Informativa ex art. 13 D. Lgs. n. 196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 30.06.03 n. 196, ed in relazione ai dati personali che la
riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: il trattamento
è indispensabile ai fini dell’accesso al beneficio; il trattamento è realizzato da personale del
Comune di Cremona, del Comune di residenza, dell’Azienda Sanitaria Locale, dell’Azienda Sociale
del Cremonese, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Preso atto dell’informativa di cui sopra, il/la
sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali che lo/a riguardano, funzionale agli scopi
per il quale è posto in essere.
Luogo e data ……………………….…………………………..
Firma…………………………………………………………….
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