Modello di Progetto ICDp

Allegato “B1”
AZIENDA U.L.S.S. N. 16 – PADOVA
via E. degli Scrovegni, 14 – 35131 Padova
Cod . Fi sc./ Part. IVA. 00349050286
IMPEGNATIVA DI CURA DOMICILIARE (ICDp)
DESCRIZIONE DEL PROGETTO PROPOSTO
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________
Nato a___________________Prov.__________il____________Residente a __________________________________
via_______________________________________n._________ CAP._________________________
Tel_______________Fax______________cellulare______________________mail____________________________
Presenta in qualità di
 tutore  amministratore di sostegno  curatore  genitore  familiare
domanda di accesso al Progetto di ICDp in favore di
___________________________________________________________________________________________
Nato/a____________________Prov:________il___________Residente a _____________________________
via_______________________________________n._________ CAP._________________________
allegato alla domanda, per ottenere l’assegnazione di una impegnativa di Cura domiciliare, presenta il
seguente progetto:
FINALITA’
(barrare una o più delle opzioni sotto riportate assegnando un ordine di priorità 1,2,3,4)

sostenere e garantire le necessarie azioni di supporto al nucleo familiare per gestire a domicilio il proprio
congiunto disabile ed evitare il ricorso all’istituzionalizzazione;

avere a disposizione il sostegno per:
 mantenere,favorire e potenziare le autonomie della persona disabile 
 la prosecuzione dell’esperienza di integrazione/inserimento lavorativo e/o sociale in atto
 l’avvio di un’esperienza di autonomia e/o socializzazione



promuovere le condizioni per il diritto allo studio e il supporto necessario alla frequenza di percorsi di istruzione, di
formazione, di inserimento/integrazione lavorativa o sociale


promuovere le condizioni per il diritto all’integrazione e inclusione sociale tramite percorsi assistenziali /educativi
sostenere le esperienze di integrazione e inclusione sociale, di partecipazione ad attività sportive, ricreative,
culturali e di mantenimento/miglioramento della vita di relazione anche sul territorio;

altro (specificare)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OBIETTIVI (scegliere uno o più delle opzioni sotto riportate assegnando un ordine di priorità 1,2,3,4:

assistenza domiciliare (cura della persona e/o della casa) per favorire la permanenza della persona disabile nel
proprio nucleo abitativo e familiare
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Allegato “B1”

favorire il processo di integrazione sociale (supporto all’integrazione scolastica e formativa, attività ricreative,
sportive, di socializzazione)

mantenere, favorire e potenziare le autonomie della persona disabile mediante l’attuazione di interventi socioeducativi ed assistenziali
 favorire l’accessibilità ai diversi Servizi offerti dal territorio e la mobilità (trasporto, accompagnamento)
altro _____________________________________________________________________________________
BISOGNI
Intende avvalersi dell’impegnativa di cura domiciliare per far fronte ai seguenti bisogni della persona disabile:




























alzarsi dal letto
lavarsi le mani e il viso
lavarsi i capelli e pettinarsi
uso dei servizi igienici
fare il bagno o doccia
vestirsi e spogliarsi
prendersi cura della propria salute
riordinare
disbrigo pratiche burocratiche
assistenza personale in ambito di doposcuola
accompagnamento in attività sociali/ricreative
sostegno e accompagnamento in attività extra-domiciliari
spostarsi in carrozzina o con altri ausilii
aiuto negli spostamenti in casa e fuori
mettersi a letto
assistenza notturna
pulire la casa
fare la spesa, preparare pasti
mangiare
bere
utilizzo strumenti informatici
accompagnamento fuori casa
badare alla propria sicurezza
utilizzo di mezzi pubblici accessibili
attività sportive
attività culturali
attività di tempo libero
soggiorni climatici/attività ricreative
MODALITA’ DI GESTIONE
o assunzione diretta con personale privato
o assunzione indiretta (es. tramite cooperativa)
DURATA DELL’INTERVENTO
La durata dell’intervento di assistenza è calcolata su un Progetto di dodici mesi, per la copertura del quale si propone
un contributo economico mensile di € ________________________
N.B. Il contributo mensile proposto non corrisponde conseguentemente al contributo mensile effettivo erogato.
Ai fini dell’assegnazione dell’impegnativa il sottoscritto dichiara quanto segue:
SITUAZIONE FAMILIARE
- vive solo:

si

no (ad esclusione personale di assistenza)
- il nucleo anagrafico di residenza è costituito da
Cognome e nome
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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rapporto di parentela
Data di nascita
Problematiche rilevanti
Allegato “B1”
Nella colonna 4 evidenziare grave situazione di salute o disabilità documentata di uno o più componenti
CONDIZIONE ABITATIVA
- dislocazione nel territorio (una sola risposta) rispetto ai servizi pubblici (es: negozi di alimentari, farmacia, trasporti)

servita


poco servita
isolata
- barriere architettoniche (una sola risposta)



assenti
Piano _________
esterne
interne
Ascensore:

si

no
SERVIZI DI CUI USUFRUISCE LA PERSONA DISABILE

assistenza domiciliare comunale: se si
 scuola
 tempo parziale
 centri diurni
  tempo parziale
 tempo pieno
 tempo pieno
numero ore settimanali____________
 numero giorni settimanali______________
 numero giorni settimanali______________
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità
penale, derivante da falsità e da dichiarazioni mendaci, prevista dall’art. 76 del medesimo decreto, dichiara che i dati
sopra riportati sono completi e veritieri.
Data _______________
Firma _______________________________________
Il sottoscritto si dichiara consapevole che l’impegnativa di Cura domiciliare ICDP (ex contributo Aiuto Personale)
esclude qualsiasi altro tipo di Contributo Regionale (ad es: ex assegno di cura, ora ICDb)
Data _______________
Firma _______________________________________
Informativa sulla riservatezza dei dati
La normativa in vigore in materia di protezione dei dati personali stabilisce che il trattamento dei dati personali si debba svolgere
nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento al diritto alla
riservatezza.
La persona deve essere informata in merito alle finalità ed alle modalità di raccolta, conservazione e trattamento dei dati personali e pertanto si
informa/no il/i sottoscrittore/i del presente documento che:
a) i dati raccolti con esso sono destinati esclusivamente all’approntamento della pratica di erogazione dei servizi richiesti e
verranno trattati, mediante inserimento in un archivio elettronico allo scopo di gestire il rapporto l’erogazione dei servizi richiesti;
b) il conferimento di tali dati è obbligatorio;
c) in loro difetto non sarà possibile procedere all’approntamento della pratica di inserimento;
d) i dati potranno essere comunicati, per quanto di competenza, ai soli soggetti previsti dalla normativa in relazione alle finalità per le quali
sono raccolti (Regione, Comune o Enti pagatori) ed al di fuori di tale ambito non verranno forniti ad alcuno;
e) le persone cui le informazioni si riferiscono hanno il diritto di conoscere quali loro dati personali siano stati raccolti e gestiti e
di richiedere l’eventuale cancellazione o rettifica di tali informazioni, ovvero di opporsi al loro trattamento (in questo caso con le
conseguenze di cui al precedente punto c).
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Dichiaro che mi sono state illustrate in sintesi le norme sulla privacy e le modalità e finalità di trattamento dei miei dati personali
e che consapevolmente sottoscrivo il mio consenso alla loro raccolta e al loro trattamento per le finalità esplicitate.
Data______________________Firma ________________________________
Allega:
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 Dichiarazione ISEE socio-sanitaria in corso di validità
 Copia certificazione ai sensi della L.104/92 art. 3, comma 3
 Copia certificazione di invalidità
 Fotocopia di un documento di identità del richiedente
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