Assistenza Domiciliare Integrata Anziani e Disabili – Legge 328/00

AL SINDACO DEL
COMUNE DI _______________
Oggetto: Assistenza Domiciliare Integrata Anziani e Disabili – Legge 328/00
___sottoscritt_______________________________, nato/a a______________________________,
il_______________________ C.F. ___________________________________, residente a
_______________ in via____________________________ tel.n._____________
CHIEDE
di usufruire del servizio di assistenza domiciliare:
Anziani
Disabili
secondo le modalità previste dall’avviso.
Allega alla presente:
•
Certificato medico da cui risulti che egli/ella è affetto/a da patologie mediche;
•
Fotocopia del verbale della Commissione ASL attestante lo stato di disabilità;
•
Modello ISEE anno 2006 debitamente compilato e firmato per l’anno di riferimento;
•
Autodichiarazione di possesso requisiti;
•
Fotocopia carta d’identità;
________________________lì,
In Fede
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