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Spett.le laboratorio SIGMA ETRURIA srl
Via Aurelio Nicolodi, 36 – 57121 – Livorno
tel. 0586–40.92.47 – fax. 0586–40.93.83
e.mail: [email protected] – p.e.c.: [email protected]
Oggetto: invio di campioni per prove a norma della Legge 05.11.1971 n.1086, secondo il D.M. 14.01.2008.
Direttore dei Lavori
indirizzo
e-mail
tel.
invia a codesto laboratorio, tramite persona di fiducia, i sotto elencati campioni prelevati
dal cantiere sito in
impresa esecutrice
indirizzo
e-mail
tel.
intestazione certificati
indirizzo
e-mail
tel.
campioni
sigla
n°
tipo e caratteristiche
prelievo
verbale
prelievo
SPIANATURA campioni cls secondo UNI EN 12390-3:
struttura
SI
data
SE NECESSARIA
PROVE RICHIESTE
Calcestruzzi
Tondini da c.a.
Profilati
Altri campioni
□ compressione
□ trazione
□ trazione
□
□ altro
□ altro
□ analisi chimica
□
□ piegamento
□ resilienza
□
□
□
I risultati delle prove devono essere esposti come appresso indicato:
1° certificato
campioni sigla:
2° certificato
campioni sigla:
3° certificato
campioni sigla:
4° certificato
campioni sigla:
5° certificato
campioni sigla:
6° certificato
campioni sigla:
Ogni certificato può comprendere, al massimo, tre prelievi di cls omogeneo o due serie di tondini.
In mancanza di indicazioni il laboratorio emetterà un certificato per ogni prelievo di cls o per ogni serie di tondini.
La fattura dovrà essere intestata a:
Partita IVA
Codice Fiscale
Telefono
Fax
e-mail
I certificati dovranno essere spediti a:
E’ richiesta la procedura d’urgenza:
SI
NO
(maggiorazione del 50% del costo)
Il pagamento avverrà con bonifico bancario a seguito invio fattura pro-forma a mezzo e-mail o fax, salvo diversi accordi con il laboratorio. In mancanza della
compilazione completa del quadro relativo ai dati di fatturazione il laboratorio invierà i certificati tramite contrassegno postale con spese a carico del Cliente.
Il Direttore dei Lavori
L’ intestatario della fattura
……………………………………………………………….
(Timbro e firma in originale)
……………………………………………………………….
(Timbro e firma in originale)
Per l’esecuzione della prova è necessaria preliminarmente la sottoscrizione della domanda da parte dell’intestatario della fattura e
la compilazione dei campi Codice Fiscale e/o Partita IVA, E-mail e/o Fax e Telefono.
La richiesta sarà considerata autenticamente sottoscritta da parte del D.L. solo se corredata della firma e del timbro in originale
oppure se pervenuta da indirizzo di Posta Elettronica Certificata del D.L.
I campioni dovranno essere univocamente identificati rispetto a quanto dichiarato nella presente richiesta.