La colonna lombare - dr Enrico Cavagna

COLONNA
LOMBARE
SPECIFICITA’
E
SENSIBILITA’
Nell’ERNIA DISCALE
NO ERNIA
ERNIA
A:Protrusione
B e C: Estrusione
A) Ernia sottoligamentosa (o protrusione) senza migrazione di
materiale discale
B) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale sotto il lig.to
longitudinale posteriore
C) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale e sequestro di
frammento
211 patients with lumbar disc hernia
Accuracy of MRI compared to operation.
Distinz protrusione discale da altre forme di ernia:
92% sensitivity, 91% specificity and 92% accuracy.
Ernia con sequestro: 92% sens, 99% spec, 97% accuracy.
Ernia sottolig estrusa: 71% sens, 82% spec, 79% accuracy,
Ernia transligam estrusa: 52% sens, 92% spec, 81% accuracy
Accuratezza complessiva tutti i tipi di ernia: 85%.
Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral
disc. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Int Orthop. 1993;17(4):241-4.
RX TRADIZIONALE
Solo segni indiretti di ERNIA:
1) La riduzione in altezza di uno spazio discale senza segni
di discopatia cronica suggerisce un’ernia.
2) Osteofiti posteriori o dei forami vertebrali, specie se con
riduzione in altezza dello spazio discale, sono segno di
ernia cronica.
3) Occasionalmente una linea calcifica sottolinea il
frammento discale espulso (la sensibilità e specificità di
questo segno non è mai stata verificata)
TC
TC valuta essenzialmente il contorno discale.
Ernie grandi si vedono bene, ma differenza tra protrusione e
estrusione spesso difficile se non con ricostruzioni sagittali.
La diagnosi di ernie molto piccole è rischiosa: alta % di falsi
positivi e negativi.
Il Ligamento Longitudinale Posteriore NON è identificabile: la
distinzione tra ernia sotto ed extraligamentosa può essere solo
suggerita dalla grandezza del materiale erniato.
Diagnosi precisa di sequestro è raramente possibile.
Vede bene Gas endodiscale (utilità?).
180 patients with suspected lumbar disk disease were evaluated
preoperatively with magnetic resonance imaging (MRI), myelography,
and post-myelogram computerized tomography (CT) scan.
correlation between preoperative interpretations and surgical findings
MRI accurately predicted the operative findings in (96%),
while the accuracy of myelography (81%)
and post-myelogram CT scan (57%) was significantly less.
La RM è il test diagnostico clinicamente superiore nella
valutazione dei pazienti con sospetta ERNIA lombare.
Lumbar herniated disk disease: comparison of MRI, myelography, and post-myelographic CT scan with surgical
findings. Janssen ME, Bertrand SL, Joe C, Levine MI. Lakewood Orthopaedic Clinic, Colo, Denver 80215. Orthopedics.
1994 Feb;17(2):121-7.
RM
RM: prima scelta per diagnosticare l’ernia discale lombare.
Migliore valutazione della morfologia discale rispetto a TC e
Mielo-TC (sequenze sagittali).
Analisi dell’estensione intraforaminale dell’ernia più accurata.
Però se cerco specificamente dischi erniati con compressione
delle radici spinali, TC è ugualmente accurata.
Report contraddittori sull’accuratezza della RM nella DD tra
ernia sottoligamentosa e transligamentosa.
PERCHE’ LA RM NON VA FATTA
A TUTTI SUBITO
La RM costa.
(Negli USA) una indicazione frequente alla RM è per il MM
escluderre una neoplasiacome causa di LBP (Low Back Pain).
Altro problema: alta prevalenza di rilievi “patologici” alla RM in
individui senza LBP.
Molti trials clinici randomizati hanno mostrato che tra pazienti senza
red flags (segni clinici e sintomi indicanti condizioni gravi
sottostanti) l’imaging precoce (vs trattamento conservativo senza
RM)NON migliora l’outcome.
• LaNonspecific
Low Back Pain
• Circca 70% dei pazienti con LBP acuto hanno dolore dovuto a strappo
o contrattura muscolare.
• Sono di solito giovani e clinicamente NON HANNO RED FLAGS.
• In questi casi la RM non dovrebbe essere effettuata nelle prime 4–8
settimane.
 Il problema clinico e’ individuare quella quota di persone che
dovrebbero essere ulteriormente valutate nel sospetto di un
problema più serio ; ciò può essere fatto verificando la
presenza di una serie di elementi di rischio (“red flags”):
Linee guida per l’utilizzo
appropriato delle
indagini di Diagnostica
Nell’anamnesi
e nell’esame
obiettivo
cercare per
uno o
Immagini nella LOMBALGIA
più elementi
di sospetto per grave
patologia spinale
Comportamenti
“operativi”
e\o pluriradicolare:
in presenza di uno o più “red flags” o in assenza di
miglioramento della sintomatologia dalla prima
ossservazione e\O da adeguato trattamento
terapeutico
è indicato il
ricorso ad un
approfondimento
diagnostico
(RACCOM. B)
RM o TC
NO
COME ESAME DI ROUTINE IN
PAZIENTI CON RACHIALGIA
ACUTA e DOLORE RADICOLARE
NEL CORSO DEL 1° MESE DI
SINTOMI
RM (o TC)
SI
IN URGENZA IN CASO DI:
• SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA
EQUINA
•DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA
•SOSPETTO TUMORE
•INFEZIONE O FRATTURA
SI
RM o TC
DOPO 1 MESE IN
PAZIENTI CON
DOLORE
RADICOLARE
E SEGNI
C
DI COMPRESSIONE
RADICOLARE TALI DA
FAR CONSIDERARE
LA POSSIBILITA’ DI
UN INTERVENTO
CHIRURGICO
SI
IN PAZIENTI GIA’
OPERATI con
RECIDIVA o
PERSISTENZA DELLA
SINTOMATOLOGIA
N.B.: meglio RM con
mdc
GINOCCHIO
L’ECOGRAFIA NEL GINOCCHIO NON
SERVE !!!!
Indicazioni:
Studio vasi poplitei (aneurismi, trombosi…)
Studio del Cavo popliteo (es. cisti poplitee)
I menischi in TAC
Menisco rotto in RM
Nelle T2 in RM il menisco è nero. Le rotture appaiono come linee
bianche.
RM accurata da 70 a 90% nell’identificare rottura meniscale e
grado di rottura.
Non sempre le rotture meniscali si vedono in RM.
RM rottura meniscale e Lig.to Crociato Anteriore (ACL)
sensitivity
specificity
rottura menisco mediale
93-98%
84-91%
Rottura menisco laterale
80-96%
91-99%
Rottura ACL
71-100%
88-98%
accuracy
90-98%
89-98%
79-98%
I ligamenti crociati in TAC
I ligamenti crociati in RM
Il ligamento crociato anteriore rotto in RM
Il menisco rotto in RM
TC è utile in pazienti con trauma, sospetta frattura, ma RX
negativo.
RM è metodica di scelta per patologia articolare ginocchio.
Vantaggi della RM:
non invasiva, on usa radiazioni ionizzanti, informazioni
multiplanari, sui tessuti molli (la TC no).
Elevata sensibilità nelle rotture meniscali e dei ligamenti crociati
(da 75% a 88%).
Vede quello che RX non vede: sinovite, contusioni, bruise,
fratura da stress, difetti osteocondrali, osteonecrosi.
SPALLA
Rottura parziale cuffia:
ECOGRAFIA Sens. 13 – 80%
RM
Sens. 13 – 73%
ARTRO-RM:
Sens. 80 – 95%
Specif. 96 – 100%
37
Quantificazione rottura di cuffia
Teefey et al:
ECO = RM sens 63-68%
Martin-Hervàs:
RM sens 50%, specif 76%
ECO sens 13%, specif 68%
Interobserver agreement in RM: basso
ECO è operatore-dipendente,
RM è osservatore-dipendente
Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff
tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic38
findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:708–716.
Alcune ovvietà…
Patologia della cuffia dei rotatori:
Imaging
diverso
a
seconda
Approccio terapeutico diverso a seconda di:
della terapia
tipo di patologia
Età(conservativa / chirurgica)
a parità di età, aspettative di vita
39
L’imaging per tutti:
La radiografia tradizionale
Il paziente si presenta allo specialista (o almeno
dovrebbe) con una radiografia
L’RX offre molto a GUARDARLA BENE….
La radiografia tradizionale
IMPINGEMENT sub-acromiale
Ampiezza spazio sub-acromiale
Osteofiti acromiali
Degenerazione art. acromion-claveare
Conformazione dell’acromion
tipo 1, 2, 3, 4
Degenerazione trochite: cisti corticali,
sclerosi, osteofiti………
41
Spazio subacromiale
Osteofiti acromiali:
normale invecchiamento
42
Altri segni di IMPINGEMENT:
cisti corticali,
sclerosi,
osteofiti omero e glena…
43
donna, 75 anni, dolore cronico riacutizzato; impotenza
funzionale
Quali ulteriori esami chiedereste in questo caso?
Solo RX ?
ECO ?
RM ?
TC?
Artro-RM?
Quali info aggiuntive vi
aspettate ?
44
L’RX tradizionale:
Per prima cosa bisogna farla bene…
45
Perché ?
2 difficoltà:
1)
le strutture osteoarticolari hanno
diverso orientamento
spaziale
2) Impossibile eseguire la
proiezione L-L
46
………
le proiezioni giuste :
…….la A - P VERA…….
47
Perchè la A-P “vera” ?
La
AP “normale”
viene usata per la clavicola
e per l’articolazione AC
48
A-P “vera”
la scapola deve essere
parallela alla pellicola
49
Proiezione A-P VERA con EXTRA
rotazione
Il paziente ruota di 15 45 °: la scapola è
parallela al detettore
Tubo angolato 20-30°
cranio-caudale
Extraruota l’omero:
gli epicondili sono paralleli
al detettore
50
Proiezione A-P VERA con EXTRA
rotazione
• L’articolazione
gleno-omerale e lo
spazio subacromiale
sono visti di infilata
• Il trochite è di
profilo
51
Proiezione A-P VERA con INTRA
rotazione (Grashey)
• Uguale a
extrarotazione
tranne epicondili
perpendicolari al
detettore
52
Proiezione A-P VERA con INTRA
rotazione
• Trochite sovrapposto
alla testa omerale
• Trochine di profilo in
sede mediale
53
Le proiezioni giuste:
L’outlet view…………
54
Outlet View
• Tubo inclinato craniocaudale di 15 - 30 °
• Oppure di 10 ° per la
laterale della scapola
(proiezione a “Y”)
• Paziente in obliqua
anteriore di 35 - 45 °
• Palpando la scapola,
aggiustare la posizione per
ottenere scapola
perpendicolare al detettore
55
Outlet View
• Misura lo spazio
subacromiale
(impingement)
• Conformazione
dell’acromion
• Artrosi A-C
• Molto utile anche se si
sospetta frattura o
lussazione
56
Tendini a confronto in ECO e RM
57
Inserzione del t. del Sottoscapolare
eterogeneità del t. sottoscapolare (MULTIPENNATO)
vicino all’inserzione sulla piccola tuberosità (frecce).
58
Visione longitudinale del t. del sottoscapolare:
RM assiale e US mostrano il t. del sottoscapolare (frecce).
59
TCLB
TCLB e versamento
RM e ECO assiale mostrano versamento nella guaina bicipitale
(frecce).
60
Cosa si vede benissimo
anche in RX (anzi meglio)
61
Artrosi A - C
62
Cosa la RM vede come l’ECO
63
Rottura totale e retrazione
del SVP
64
Rottura totale cuffia:
ECO e RM sensibilità e specificità quasi
100%
65
RM: Rottura parziale tendine del sovraspinato, versante
articolare
66
Lesione interstiziale SVP
67
Rottura parziale cuffia:
Sens. ECO 13 – 80%
Sens. RM 13 – 73%
ARTRO-RM:
Sens 80 – 95%
Specif 96 – 100%
68
Teefey et al:
ECO = RM sens 63-68%
Martin-Hervàs:
RM sens 50%, specif 76%
ECO sens 13%, specif 68%
Interobserver agreement in RM: basso
ECO è operatore-dipendente,
RM è osservatore-dipendente
Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator
cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and
arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am69
2004;86-A:708–716.
Cosa la RM vede peggio dell’US:
Le calcificazioni
?
70
Cosa la RM studia meglio
71
Misura esatta del grado di
retrazione del tendine SVP
Se retrazione mediale alla
glena: lesione irreparabile (?)
72
Esatta misura della lesione totale (grading)
73
RM: come misurare il trofismo muscolare del sovraspinato
RM: sequenza para-sagittale
“occupation ratio” ANORMALE: perdita di volume nel m. SVP
74
SEGNO DELLA
TANGENTE
Muscolo SVP normale
Muscolo SVP atrofico
tangente (linea rossa) tra i margini superiori della spina
scapolare e il margine superiore della coracoide.
75
ISP
DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA
DI VOLUME
76
Grasso
frammisto
a muscolo
DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA
DI VOLUME
77
Ovviamente CERCINE e LABBRI GLENOIDEI
ARTRO-RM
LESIONI DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE (SLAP)
78
> panoramicità della RM
Campo di vista ottenibile con ECO
e con RM
79
Superiore risoluzione spaziale dell’Ecografia
80
GRAZIE !