Ernia diaframmatica congenita - Terapia Intensiva dell`età Pediatrica

Università degli studi di Roma ‘La Sapienza’
Tesi di Master in
‘Terapia Intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)’
Direttore: Prof. Corrado Moretti
Anno accademico 2014-2015
ERNIA DIAFRAMMATICA CONGENITA
Caso clinico e revisione della letteratura
Candidata
Dott.ssa Miria Natile
CASO
CLINICO
YC, maschio, nato il 7/10/13 h 10.40 a 38 settimane di
EG da TC programmato per diagnosi prenatale di ernia
diaframmatica sinistra (ecografia fetale a 30 settimane:
risalita di stomaco, fegato e anse intestinali,
destroposizione cardiaca, iposviluppo polmone sinistro).
PN 2650 g (3°-10° percentile), L 48 cm, CC 34.5 cm
Ernia Diaframmatica Congenita
•  Anomalia congenita isolata o associata ad altre
malformazioni (nel 25% cardiache)
•  Incidenza: 1: 3000 nati vivi, M>F
•  Mortalità elevata 30-60%
•  Maggior parte dei difetti posterolaterali; 85-90% sinistri
•  Fegato nella cavità toracica: prognosi peggiore
•  Ipoplasia polmonare
•  Anomalie strutturali vascolari
•  Ipertensione polmonare
CH Doherty, RJ MacKinnon, Congenital Diaphragmatic Hernia-an update, Surgery 2006
ALLA NASCITA
Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.
ASSISTENZA IN SALA PARTO
CASO
CLINICO
Aspirazione delle alte vie aeree ed intubazione a 1' di vita.
FC 80 bpm. Ventilato con neopuff (PIP/PEEP: 30/5, FiO2 0.6).
A 2’ FC <60 bpm, MCE per 30”, FiO2 1. Graduale ripresa della FC.
A 3’ SatO2 75%, FC 140 bpm.
A 1’ posizionati SNG CH 10 e via venosa periferica dalla quale viene
infuso bolo di Midazolam (100 mcg/kg).
AS 5-6-7 (IOT).
pH cordonale 7.29, pCO2 58.2 mmHg, BE 0.8 mmol/L, Hb 17 g/dl,
Lac 2.7 mmol/l.
A 15’ di vita arrivo in reparto con incubatrice da trasporto in VMC
SatO2 84-85%.
Ventilazione
Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.
IN REPARTO
CASO
CLINICO
HFOV con CDP 10, reclutamento alveolare: CDP opt 14 cm H2O,
FiO2 ridotta a 0.30, ΔP 35 cm H2O, Fr 10 Hz
Infusione di midazolam 0.5 gamma/kg/min ed infusione di fentanile
1 gamma/kg/h.
CVO bilume, esami ematici, terapia antibiotica ad ampio spettro.
Per acidosi respiratoria (pH 7.06, pCO2 85 mmHg) si aumenta ΔP a
38 cm H2O.
SatO2 90% pre e post duttale, PAM 37 mmHg
EGA di controllo: pH 7.20, pCO2 65.7 mmHg.
Monitoraggio della tcCO2, PICC bilume, catetere vescicale
CASO
CLINICO
Ecocardio a 2 h di vita: cuore dislocato a destra e setto
discinetico.
Inizia Dobutamina a 5 gamma/kg/min aumentata a 8
gamma/kg/min
A 2 h e mezza di vita: ipotensione (PAM 31 mmHg)
Esegue bolo di SF + mantenimento liquidi 40 ml/kg/die
aumentato a 60 ml/kg/die
Inizia Noradrenalina a 0.5 gamma/kg/min aumentata
fino a 1.2 gamma/kg/min
Tourneux et al. Pulmonary circulatory effects
of norepinephrine in newborn infants with persistent pulmonary
hypertension. J Pediatr 2008;153(3):345-9
ü  18 newborn infants > 35 wks GA, < 1 month (mGA 37±3 w, mBW 2800±700 g)
ü  PPHN treated with inhaled nitric oxide
ü  Mechanically ventilated and sedated
ü  Symptoms of circulatory failure despite adequate fluid resuscitation
–  Hypotension (mean PA < GA first 2 days of life or < 10 °C)
–  Hypoperfusion, at least 3 of:
Noradrenalina
0.5 mcg/kg/min aumentati ogni 30’
fino a raggiungere il target di PA,
max 3.3 mcg/kg/min
• 
• 
• 
• 
• 
• 
HR >160 bpm
Refill time > 3 sec
Urine output <1ml/kg/h
Arterial Lactates > 2 mmol/l
Abnormal peripheral pulses
Modified coloration of extremities
mmHg
ml/kg/min
%
Lanoradrenalinaa1vairece4oriα2eilrilasciodi
NOinmodellianimali
(Jaillardetal.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol2001
Magnenantetal.PedRes2003)
CASO
CLINICO
Ecocardio a 3 h di vita: ipertensione polmonare
(gradiente max IT 58 mmHg + 10 mmHg a fronte di
PAM 39), insufficienza della valvola polmonare a jet
stretto, shunt bidirezionale dal dotto di Botallo, meno
evidente la componente sin-dx.
TRATTAMENTO
DELLA PPHN
A
B
C
Jain A et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn: advances in diagnosis and treatment..
Seminar in Fetal & Neonatal Medicine 2015
Nair J et al. Update on PPHN: Mechanism and treatment. Seminar in Perinatology 2014
Ipertensione polmonare
OxigenaLonIndex(OI):MAPxFiO2x100/PaO2
Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.
CASO
CLINICO
Sulla base dei reperti ecografici, della SatO2
differenziale 20% (95/75%) e dell'indice di
ossigenazione 9, inizia iNO a 20 ppm.
Possibile riduzione della CDP fino a 10
EGA a 4 h di vita: pH 7.3, pCO2 48.5 mmHg, lac 1.3
mmol/L
iNOeerniadiaframmaLca
ü Rappresenta una indicazione on-label all’utilizzo
ü 1 RCT e la sub-analisi di altri 2 RCT non hanno
documentato un aumento della sopravvivenza o un
ridotto ricorso all’ECMO
ü Il miglioramento è di solito transitorio: una ridotta
funzione Vsx e una relativa ipoplasia Vsx potrebbero
spiegare in parte questo dato
CASO
CLINICO
Per persistenza di SatO2 differenziale > 10%, ripete ecocardio a
5 h di vita:
“pressioni polmonari derivate da jet IT massime misurabili 45
mmHg +10 mmHg a fronte di PAM 38, shunt bidirezionale dal
dotto arterioso, prevalente destro sinistro, aspetto del ventricolo
sinistro a D shape con movimento paradosso del SIV”
Si associa secondo antiipertensivo polmonare: Sildenafil ev
(attacco 0.4 mg/kg in 3 ore + mantenimento 1.6 mg/Kg/die)
HFO: CDP 13, ΔP 37, Fr 10, FiO2 1, iNO 20 ppm, FC 160 bpm
Ossigeno
Shearstress
VenLlazione
x
NOsintetasi
endotelio
NO
Sildenafil
x
Guanilciclasi
muscolo
GMP
GMPciclico
5-PDE
5-GMP
Diversi studi controllati hanno documentato
riduzione della PAP, miglioramento
dell’ossigenazione, riduzione della mortalità e
minore durata delle VM in neonati con PPHN
trattati con Sildenafil
Dopo posizionamento di accesso arterioso per monitoraggio PA
cruenta (anestesista) a 23 h di vita si esegue intervento chirurgico
in reparto (durata 3 h)
HFO: MAP 16, ΔP 43, Fr 10, FiO2 1, iNO 30 ppm, FC 160 bpm
EGA preoperatorio: pH 7.16, pCO2 62 mmHg, Be -6 mmol/l.
SatO2 90%, PA 47/33 (40) mmHg.
D: 2.3 ml/kg/h
TIMING
CHIRURGIA
Reiss I et al. CDH EURO Consortium. Standardized postnatal management of infants with congenital
diaphragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology. 2010;98(4):354-64.
Intervento chirurgico
CASO
CLINICO
Pressochè completa agenesia dell’emidiaframma sinistro con
erniazione di tutto l’intestino tenue, del colon, dello stomaco,
della milza e del lobo epatico sinistro.
Si riduce il contenuto erniario e lo si esteriorizza dalla breccia
addominale. Nella porzione mediale del difetto si riconoscono
bordi muscolari di pochi mm che si perdono nella porzione più
laterale del difetto; patch di materiale biologico non riassorbibile
a chiusura della porzione più laterale. Stretching della parete
addominale, accurato riposizionamento degli organi erniati in
addome sotto discreta tensione della parete addominale.
Posizionato drenaggio toracico sinistro in aspirazione a -5 cmH20
CASO
CLINICO
Al termine dell'intervento: CDP 14 cmH20, Fr 10 Hz, ΔP 38
cmH20, FiO2 1, SatO2 differenziale 15%.
Terapia in corso: Fentanile, Midazolam, Noradrenalina,
Dobutamina, iNO, Sildenafil.
1 h dopo l’intervento:
pH arterioso 7.09, pCO2 62.9 mmHg, BE -11: correzione con
bicarbonati.
Ecocardio “Dislocazione del cuore a destra. Cavità destre
dilatate con VDx ipertrofico. Normocontrattile. Moderato
rigurgito tricuspidalico che consente di calcolare riduzione delle
PAPs precedentemente misurate (35 mmHg)”.
CASO
CLINICO
2 h dopo l’intervento, SatO2 differenziale 27% (SatO2 75/48%),
PAM 36 mmHg. Esclusa sindrome compartimentale (PA arto
inf=PA arto sup, pressione endovescicale normale 15 cmH20)
Inizia Flolan 1 ng/Kg/min aumentato fino a 5 ng/Kg/min con
incrementi di 1 ogni 10’
Ven$lazione
Ossigeno
Shearstress
x
AA
COX1
PGH2
endotelio
PGI2
Epoprostenolo
Adenilciclasi
muscolo
AMP
AMPciclico
3-PDE
5-AMP
Prostanoidi(PGE1oPGI2)
Epoprostenolo (Flolan)
ü Rilassano le cellule muscolari lisce dei vasi e
mantengono la pervietà del dotto arterioso attraverso
l’aumento del cAMP.
ü Causano vasodilatazione sia polmonare sia sistemica,
potendo peggiorare quindi lo shunt dx-sx
Teng, Wu. J Formos Med Assoc. 2013
Puthiyachirakkal, Mannha. Frontiers in Pediatrics 2013
CASO
CLINICO
40’ dopo l’inizio del Flolan: SatO2 differenziale 24%
(92/68%), PAM 23 mmHg, FC 176 bpm
Bolo di SF
Aumentata noradrenalina a 3.3 gamma/kg/min (PAM
40)
Milrinone al posto della dobutamina: attacco 40 µg/kg
+ mantenimento 0.75 µg/kg/min
Ven$lazione
Ossigeno
Shearstress
x
AA
COX1
PGH2
endotelio
PGI2
Milrinone
x
Adenilciclasi
muscolo
AMP
AMPciclico
3-PDE
5-AMP
MILRINONE
Effetti:
Inotropo positivo (aumento dell’AMPc e del Ca++
intracellulare)
Vasodilatatore periferico e polmonare (rilasciamento
delle proteine contrattili della muscolatura liscia
vascolare).
Incrementa la gittata sistolica senza aumentare il
consumo miocardioco di O2 e riduce il postcarico
sinistro.
Teng, Wu. J Formos Med Assoc. 2013
Puthiyachirakkal Mannha. Frontiers in Pediatrics 2013
CASO
CLINICO
1 ora dopo (a 3 h dal'intervento): grave ipotensione,
tachicardia, anuria.
EGA art: pH 7.159, pCO2 67.3 mmHg, lac 1.82
mmol/L
Sospensione del Flolan senza miglioramento della PA
e con ulteriore riduzione della SatO2
Riduzione Fentanile
Bolo di SF e Idrocortisone 1 mg/Kg
Inizia dopamina 5 gamma/kg/min
CASO
CLINICO
Ecocardio a 6 h dall'intervento: cavità destre dilatate
con Vdx ipertrofico, normocontrattile. Moderato
rigurgito tricuspidalico che consente di calcolare
stabilità delle PAPs precedentemente misurate (25-30
mmHg). Rettileinizzazione del SIV da sovraccarico.
Conservata funzione sistolica biventricolare.
CASO
CLINICO
Dopo 1 h (a 7 h dall'intervento): FC 200, PAM 22 mmHg
⎢
Terlipressina 20 mcg/Kg ogni 6 ore
⎢
Miglioramento immediato (PAM 31) ma temporaneo della
pressione
Radicioni M, Troiani S, Camerini PG. Effects of terlipressin on pulmonary artery pressure in a septic
cooled infant: an echocardiographic assessment. J Perinatol 2012;32(11):893-5.
TERLIPRESSINA
Analogo sintetico della Vasopressina che determina:
Vasocostrizione periferica legandosi selettivamente ai
recettori V1 della muscolatura liscia vasale.
Vasodilatazione polmonare per induzione del rilascio
di NO.
Incremento dell’output urinario tramite rilascio del
peptide natriuretico atriale e vasodilatazione della
arteriola afferente NO mediata
CASO
CLINICO
A 8 h dall'intervento: oscillazioni toraciche scarsamente visibili
  SatO2 < 80%
 ⎢
Emorragia polmonare
Lavaggi polmonari con SF fredda
  Ridotto iNO, sospeso Flolan, ridotto Sildenafil
Progressivo peggioramento clinico
⎢
9/10 ore 5.20 (43 h di vita): decesso
AUTOPSIA
CASO
CLINICO
Peso 3150 g, non malformazioni esterne.
Ipoplasia diaframmatica postero-laterale riparata da
patch in sede.
In entrambi i cavi pleurici versamento siero-ematico.
Polmone sinistro: 5 g, estremamente ipoplasico, forma
distorta
Polmone destro: 25 g, ipoespanso, di forma regolare
Mediastino destroposto, cuore 16 g, quadrangolare
 
IN CONCLUSIONE
Il management dell’ernia diaframmatica congenita prevede:
Corretta gestione in SP
Complesse strategie di care, sedo-analgesia, assistenza
respiratoria, apporto idro-calorico
Scelta accurata del timing chirurgico
Utilizzo di farmaci guidato dall’ecocardiografia
Grazie