Modulo consultazione atti archivio storico

Archivio Storico del Comune di Pergine Valsugana
Oggetto: consultazione atti depositati in archivio comunale.
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________ prov. ______ il _____________________, residente a
_______________________________ in via _________________________________, n. telefono
_____________________________, e-mail ___________________________________, eventuale altro
recapito
____________________________________________________________,
professione
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CHIEDE
di poter consultare gli atti e i documenti d'archivio inerenti i seguenti argomenti:
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relativamente al periodo ________________________________________________________.
La consultazione è finalizzata a:
! fini culturali (pubblicazione di testi, stesura di tesi, allestimento di mostre, ricerca documentaria, ...)
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! fini non culturali (documentazione tecnica, ricerca amministrativa, ...)______________________
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La consultazione avverrà nel rispetto del Regolamento dell'Archivio Storico approvato con
Deliberazione del Consiglio Comunale n. 53 di data 12.07.2002 e della normativa in esso richiamata.
Qualora i documenti consultati venissero utilizzati a scopo editoriale, il sottoscritto si impegna a
depositare una copia della pubblicazione (testo, tesi, articolo o altro) presso codesto Archivio Storico
Comunale.
Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sul trattamento dei dati personali raccolti, in
conformità al D.lg. n. 196 del 30.06.2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Ringrazia e porge cordiali saluti
Data _____________
Firma ____________________________
Il richiedente è ammesso alla consultazione fino al 31 dicembre c.a.
Il funzionario responsabile
Data _______________
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